Inleiding: Al decennia vragen we ons af of sulfonylureum (SU) derivaten zoals glimepiride wel veilig zijn voor mensen met type 2 diabetes (T2D), patiënten die nu eenmaal een hoog cardiovasculair (CV) risico hebben. In feite is die discussie gestart met de lastig te interpreteren resultaten van de UGDP (University Group Diabetes Program) studie van rond 1960. Toen werd overigens het 1e generatie SU-preparaat tolbutamide gebruikt.
Inmiddels gebruiken in Nederland de meesten van ons al jarenlang het 2e generatie SU-preparaat gliclazide standaard als 2e orale middel na metformine. Maar zijn glimepiride en gliclazide veilig qua CV-risico? De ADVANCE studie suggereerde dat wel. Of kunnen we uit CV oogpunt toch beter kiezen voor bijv. een DPP-4 remmer als 2e middel? Die vraag is aan de orde in de CAROLINA studie: ‘Linagliptin and Glimepiride Have Comparable Cardiovascular Safety Effects in Type 2 Diabetes at High Cardiovascular Risk’, heden gepresenteerd in Barcelona. Relevant in dit verband is dat in de eerder gepubliceerde Carmelina studie linagliptine qua CV veiligheid niet bleek te verschillen van placebo. Linagliptine is dus al CV veilig bevonden.
Vraagstelling: Welk oraal glucoseverlagend middel is veiliger qua cardiovasculair risico: linagliptine of glimepiride?
Uitvoering: De CAROLINA studie is uitgevoerd tussen 2010 en 2018 bij 6033 patiënten met T2D in ruim 40 landen. De deelnemers hadden een mediane ziekteduur van 6 jaar en werden gerandomiseerd over een 5 jaar durende behandeling met hetzij 1x daags 5 mg linagliptine, hetzij 1x daags 4 mg glimepiride, na adequate titratie vanaf 1 mg. De deelnemers kregen deze studiemedicatie naast hun gebruikelijke diabetesmedicatie. Aan de behandelaars/onderzoekers werd geadviseerd om de glykemische controle te verbeteren conform bestaande richtlijnen, en tevens om incretine-gerelateerde behandelingen te vermijden.
Belangrijkste resultaten: Na een mediane follow up van 6.3 jaar was er geen significant verschil in het optreden van CV-events tussen de linagliptine en de glimepiride gebruikers. Wel was er bij gebruik van glimepiride een significant hoger risico op hypoglykemie, en wel over het hele spectrum: van licht tot ernstig. Verder bleek er een zekere toename van het lichaamsgewicht in de glimepiride groep.
Wat waren de exacte resultaten ten aanzien van de CV-events? De kans op (HR) en het 95% betrouwbaarheidsinterval (CI) voor de primaire uitkomstmaat (d.w.z. een samengesteld eindpunt van CV-overlijden, niet-fataal myocard infarct, niet-fatale stroke) waren bij de 3023 linagliptine-gebruikers in vergelijking met 3010 glimepiride gebruikers 0.98 respectievelijk 0.84 – 1.13. De corresponderende HR (resp. 95% CI) voor CV-mortaliteit en non-CV-mortaliteit waren 1.00 (resp. 0.81, 1.24) en 0.82 (resp. 0.66, 1.03). Er was geen overall verschil in HbA1c tussen de groepen. Het gemiddelde verschil in gewicht bedroeg -1.5 kg ten gunste van de linagliptine groep.
Conclusie: Er was geen verschil in het optreden van CV-events tussen de linagliptine- en de glimepiride-gebruikers. Wel deden zich, zoals iedereen kon voorspellen, meer hypoglykemieën voor in de glimepiride-groep.
Commentaar: Wat is opvallend aan deze studie? Niet dat de SU-gebruikers meer hypoglykemieën hadden en aankwamen in gewicht. Wel dat in deze grote, goed uitgevoerde studie (zelfs Philip Home toonde zich vandaag als commentator opvallend enthousiast over de studie) geen verschil in CV-events werd gevonden bij gebruik van linagliptine in vergelijking met glimepiride. Met andere woorden: de al jaren durende achterdocht over de CV-veiligheid van glimepiride kan eindelijk worden begraven. Soms heeft begraven iets moois.
Klik hier voor de publicatie in de JAMA september 2019
