Starten met langwerkende insuline-analogen of met insuline NPH bij type 2 diabetes?

Inleiding

De zojuist verschenen NHG standaard adviseert, net als de vorige, om bij type 2 diabetes als langwerkende insuline geïndiceerd is, primair te kiezen voor NPH insuline als basale vorm van insuline. Immers, de verschillen tussen NPH en de langwerkende analoga zijn beperkt en de kosten van NPH-insuline zijn aanzienlijk lager. Maar, zal men zeggen, in trial verband zijn de analoga toch geassocieerd met significant minder hypoglykemieën (hypo’s)? En hypo’s is toch zeer ongewenst? Hoe zit dat dan in de praktijk van alle dag met die hypo’s?

Vraagstelling

In de studie van Lipska gepresenteerd op de ADA j.l. en simultaan gepubliceerd in de JAMA (1) was de vraagstelling als volgt: zijn er, na het starten met NPH-insuline dan wel met langwerkende insuline analoga, verschillen in hypoglykemie-gerelateerde spoedeisende eerste hulp (SEH) presentaties en opnames in de klinische praktijk?

Methoden

Dit is een retrospectieve, observationele studie die gebruik heeft gemaakt van een grote Amerikaanse database (Kaiser Permanente). De studie liep van 2006 tot 2015 en betrof alleen patiënten met type 2 diabetes. Vergeleken zijn twee vormen van starten met insuline: enerzijds met NPH-insuline, anderzijds met de analoga glargine en detemir. Het primaire eindpunt was de tijd tot een hypoglykemie-relateerde SEH-presentatie of opname. Het secundaire eindpunt was verandering van het HbA1c na één jaar.

Belangrijkste resultaten

Ruim 25.489 patiënten startten met langwerkende insuline. Tijdens een gemiddelde follow-up van 1.7 jaar deden zich 39 hypoglykemie-gerelateerde SEH-presentaties en opnames voor bij 1928 patiënten die gestart waren met een analoog (11.9 events [95% CI, 8.1 tot 15.6] per 1000 persoons-jaren) tegen 354 hypoglykemie-gerelateerde SEH presentaties en opnames bij 23 561 patiënten die gestart waren met NPH insuline (8.8 events [95% CI, 7.9 tot 9.8] per 1000 persoons-jaren). Het verschil tussen de groepen bedroeg 3.1 events [95% CI, -1.5 tot 7.7] per 1000 persoons-jaren; P = .07. Onder de 4428 patiënten die gematched waren door gebruik te maken van een propensity score, bedroeg de adjusted hazard ratio 1.16 (95%CI, 0.71 to 1.78) voor de primaire uitkomst met insuline analoog gebruik. Binnen één jaar na start met insuline daalde het gemiddelde HbA1c van 9.4% (95% CI, 9.3% tot 9.5%) tot 8.2% (95% CI, 8.1% tot 8.2%) na start met langwerkende insuline analoga en van 9.4% (95% CI, 9.3% tot 9.5%) tot 7.9% (95% CI, 7.9% tot 8.0%) na start met NPH-insuline (niet significant verschillend).

Relevantie voor de praktijk

Bij patiënten met type 2 diabetes die moesten starten met langwerkende insuline bleek een langwerkend analoog niet geassocieerd met een verminderde kans op een hypoglykemie-gerelateerde SEH presentatie of opname, en evenmin met een verbeterd HbA1c in het 1^e jaar na starten. Deze resultaten ondersteunen dus de aanbeveling van de NHG standaard, waarbij benadrukt dient te worden dat het hier zeer ernstige hypoglykemieën betreft waarvoor presentatie op de SEH of zelfs opname noodzakelijk was. De ernstige hypoglykemieën, waarbij hulp van anderen noodzakelijk is, maar niet leidden tot een ziekenhuis-presentatie zijn in het huidige onderzoek niet meegenomen, terwijl die wel in de RCTs van de insuline analoga zijn meegenomen. Ook zijn de 2^e generatie van insuline analoga (degludec, glargine U300) niet vertegenwoordigd, die t.o.v. de eerste generatie (glargine, detemir) een verdere verlaging geven in het hypoglykemie risico. Theoretisch zou dit dus kunnen leiden tot een onderschatting van het effect van de analoga. Niettemin tonen alle studies aan dat het risico op ernstige hypoglykemieën bij type 2 diabetes patiënten vrij laag is en dat het dus verdedigbaar is om het gebruik van analoga te beperken tot die patiënten waarbij hypoglykemieën een probleem zijn.

30-6-2018

Referentie:

1. Lipska KJ, Parker MM, Moffet HH, Huang ES, Karter AJ. Association of Initiation of Basal Insulin Analogs vs Neutral Protamine Hagedorn Insulin With Hypoglycemia-Related Emergency Department Visits or Hospital Admissions and With Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA. 2018 Jun 23. doi: 10.1001/jama.2018.7993. [Epub ahead of print]