Op de EASD in Barcelona werden de resultaten gepresenteerd van het PRIORITY onderzoek. PRIORITY: PRoteomic prediction and Renin angiotensin aldosterone system Inhibition prevention of early diabetic nephRopathy in Type 2 diabetic patients with normoalbuminuria.
Dit onderzoek kende een tweeledige vraagstelling:
- Vaststellen of de proteomic marker CKD273 de ontwikkeling van microalbuminurie kan voorspellen bij patiënten met type 2 diabetes mellitus en zo kan differentiëren tussen patiënten met een hoog risico op het ontwikkelen van diabetische nefropathie (DN) en die met een laag risico.
- Onderzoeken of het in een vroeg stadium toevoegen van aldosteron antagonist spironolacton in de hoog risicogroep progressie kan tegen gaan van de ontwikkeling van microalbuminurie. Het betrof een, mede door de EU gesponsord, multicenter (17 centra) prospectief onderzoek. De interventie arm was gerandomiseerd en placebogecontroleerd.
Microalbuminurie wordt beschouwd als het eerste teken van verhoogd risico op DN en wordt in de praktijk veel gebruikt. Als alternatieve biomarker voor vroege identificatie van individuen met hoog risico op progressie tot diabetische neuropathie, is Chronic kidney disease 273 (CKD 273) in eerder onderzoek gebruikt: een proteomic panel van 273 peptiden in urine. CKD 273 lijkt geschikt om DN jaren eerder op te sporen voor het ontstaan van microalbuminurie. In dit onderzoek werd CKD 273 voor het eerst prospectief getest. RAAS blokkade geeft gedeeltelijke verbetering van de progressie van DN, maar aanvullende behandeling is gewenst. In dit onderzoek is gekozen voor het toevoegen van een mineralocorticoid receptor antagonist in de vorm van spironoloacton.
Patiënten met diabetes mellitus type 2 en normoalbuminurie werden geïncludeerd. Middels de CKD 273 test werden zij verdeeld in een hoog risico en een laag risicogroep. De hoog risicogroep werd gerandomiseerd naar het gebruik van spironolacton 25 mg of placebo. De follow up duur was gepland voor 4,5 jaar. Er werden initieel 2277 patiënten aangemeld, waarvan er na exclusie wegens meerdere redenen 1775 werden getest middels urine CKD 273. Op grond van de uitslag werden er 1559 als laag risico gekwalificeerd, zij kregen hun reguliere behandeling en follow up. 216 werden als hoog risico ingedeeld en daarvan werden er 209 gerandomiseerd naar gebruik van spironolacton of placebo. 102 patiënten kregen spironolacton en 107 placebo.
In de hoog risicogroep kwam de ontwikkeling van microalbuminurie ongeveer 2,5 keer zo vaak voor dan in de laag risicogroep. Hazard ratio (HR) laag versus hoog risico: 2,48 (95% CI 1,79-3,42). Ook het percentage dat chronic kidney disease (CKD) graad 3 ontwikkelde was significant hoger in de hoog risicogroep t.o.v. de laag risicogroep.
In de interventie groep waren er geen significante verschillen tussen spironolactone of placebo met betrekking tot de ontwikkeling van microalbuminurie (HR 0,81; 95% CI 0,49-1,34), afname van eGFR of progressie naar CKD graad 3. Wel waren er meer hypokaliaemie en gynaecomastie in de spironolacton groep. Gedurende het onderzoek waren er, na een aanvankelijke bloeddrukdaling in de spironolacton groep, geen significante verschillen in diabetesregulatie en bloeddruk tussen beide groepen.
Geconcludeerd werd dat CKD 273 de ontwikkeling van microalbuminurie bij type 2 diabetes mellitus patiënten voorspelt, evenals de afname van eGFR en de progressie naar graad 3 CKD. Spironolacton voorkwam progressie naar microalbuminurie bij de hoog risico patiënten niet, in vergelijking met placebo. Evenmin beïnvloedde het de daling van eGFR en de progressie tot graad 3 CKD.
Als commentaar werd gegeven dat er mogelijk te weinig patiënten in de interventie groep waren geweest voor een effect, of dat ze te kort follow up hadden gehad. Interventies met andere middelen lijken veelbelovend of worden onderzocht: het betreft SGLT2-remmers, GLP-1 agonisten, en non-steroïdale mineralo corticoïd antagonisten.
De kosten van het gebruik van CKD273 en andere biomarkers zijn aanzienlijk hoger dan van urine albumine uitscheiding, maar gerechtvaardigd als er met effectieve vroege interventie winst te behalen is, behalve bij CKD ook op het terrein van hart- en vaatziekten. Een volgend onderzoek zou behalve markers die nierziekte voorspellen ook vroege markers moeten omvatten voor risico op ischemische hartziekten en hartfalen.
