Optimale glykemische regulatie is cruciaal om complicaties van type 1 diabetes mellitus te voorkomen. Veel patiënten bereiken echter de optimale glykemische streefwaarden niet vanwege het optreden van hypoglykemie. Als gevolg hiervan moeten glucoseniveaus nauwlettend worden gecontroleerd om hypoglykemie te voorkomen. Hiertoe zijn de laatste tijd, naast de vingerprik, continue glucose monitors op de markt gekomen waaronder Flash glucose monitoring (FGM) en real time continuous glucose monitoring (rtCGM)_ systemen. In Nederland wordt FGM vergoed voor mensen met type 1 diabetes en is in combinatie met een basaal-bolus insulineschema dan wel insulinepomp inmiddels de standaard behandelwijze geworden. rtCGM daarentegen wordt alleen vergoed in specifieke groepen: mensen met diabetes type 1 die niet voldoen aan glykemische doelstellingen (HbA1c > 64 mmol/mol [8%]), mensen met een gestoord hypoglykemie bewustzijn, zwangere vrouwen en bij vrouwen die zwanger willen worden. Veel mensen denken dat de effectiviteit van rtCGM veel groter is dan FGM. Dit werd onderzocht in de gerandomiseerde CORRIDA-studie
Onderzoek en methodes
De effectiviteit van rtCGM en flash glucosemonitoring (FGM) zijn met elkaar vergeleken in een groep van zestig volwassen type 1-diabetespatiënten met een normaal hypoglykemie bewustzijn. Een groep die volgens de huidige vergoedingscriteria grotendeels niet in aanmerking zou komen voor rtCGM. Primaire eindpunten waren de tijd die zij doorbrachten in hypoglykemie ( TBR <3,9 mmol/l en TBR < 3.0 mmol/l) en de Time-in-Range (TiR 3,9-10,0 mmol/L). De deelnemers gebruikten de Guardian Connect Mobile (rtCGM) of de FreeStyle Libre (FGM) vier dagen lang tijdens een training met fysieke inspanning en vervolgens vier weken lang thuis. De FGM-groep droeg daarbij 6 dagen lang ook de diagnostische Enlite-sensor (iPro2) om de sensor-metingen zoveel mogelijk vergelijkbaar te maken.
Resultaten
De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 38 (±13 jaar) en hun gemiddelde HbA1c was 62±12 mmol/mol [7.8 ± 1.1%]. De ene helft (n=30) droeg de rtCGM en de andere helft (n=30) de FreeStyle Libre. Tijdens de vier actieve dagen bracht de eerste groep minder tijd door in hypoglykemie (<3.9 mmol/l) dan de FGM-groep (respectievelijk 6,8±5,5% vs. 11,4±8,6%; p=0,018). Dit was ook zo tijdens de thuisfase (5,3±2,5% vs. 7,3±4,4%; p=0,035). Een zelfde patroon werd gezien bij de lagere afkapwaarde voor hypoglykemie (<3.0 mmol/l; TBR 1.3 ± 1.0 vs. 2.5 ± 2.2, P=0.01). De verschillen in hypoglykemieën waren het meest zichtbaar tijdens de nacht. De TIR was hoger bij de rtCGM-deelnemers dan bij de deelnemers met FGM, zowel tijdens de actieve dagen (respectievelijk 78,5±10,2% vs. 69,7±16%; p=0,0149) als in de weken thuis (respectievelijk 75,6±9,7% vs. 67,4±17,8%, p=0,0339). Het effect op Hba1c wordt niet gerapporteerd.
Conclusie en relevantie voor de praktijk
Deze studie toont aan dat rtCGM beter is in het verminderen van hypoglykemieën en het verbeteren van de TiR bij volwassenen met type 1 diabetes met een normaal hypoglykemie bewustzijn. Tegelijkertijd toont deze studie dat vele patiënten met FGM in staat zijn om de gewenste TIR van > 70% te behalen. Het verschil TBR (3.0 mmol/l) tussen FGM en rtCGM is gemiddeld 1,2% (~ 17 minuten per dag), maar is moeilijk te interpreteren, want de data lijken scheef verdeeld en waarschijnlijk betreft het enkele patiënten die veel tijd in hypoglykemie hebben doorgebracht. Hierdoor is minder goed te zeggen hoe effectief FGM is in het behalen van een TBR (3.0 mmol/l)<1%. Het effect op Hba1c, de beste maat voor lange termijn complicaties, wordt niet gerapporteerd. Is dit voldoende om rtCGM breder te gaan vergoeden buiten de huidige indicaties om? Op de kortere termijn is rtCGM (~€6000) duurder dan FGM (~€1500), maar indien dit gepaard zou gaan met betere Hba1c streefwaarden en minder hypoglykemie, zou deze investering zich op de langere termijn mogelijk kunnen terugbetalen door minder kosten voor acute en chronische complicaties. De huidige studie geeft daar geen antwoord op, mede door een onduidelijk effect op Hba1c. Bovendien de meerwaarde van rtCGM lijkt te zitten in de alarmen tijdens activiteiten. Binnenkort komt er een FGM met alarmen op de markt, waardoor het gevonden verschil mogelijk weer kleiner wordt. Er komen echter ook advanced hybrid closed loop-systemen op de markt, die nog weer beter zijn in het verlagen van TBR en verhogen van TIR met hopelijk eveneens een duidelijk klinisch relevant effect op Hba1c. Al met al hebben wij met elkaar een lastige dobber aan de plaatsbepaling van al deze verschillende systemen o.b.v. de beschikbare literatuur
Percentage of time below (A) and within (B) target range. A: Graphs present percentage of TBR within the full 24-h and nighttime (0000–
0559 h) periods during baseline (masked CGM), exercise, home, and exercise plus home phases. B: Graphs present percentage of TIR during the same time periods and study phases.
Bron: Hásková A. Real-time CGM Is Superior to Flash Glucose Monitoring for Glucose Control in Type 1 Diabetes: The CORRIDA Randomized Controlled Trial. Diabetes Care 2020;43:2744–2750 | https://doi.org/10.2337/dc20-0112
