Misschien wel een open deur: als superieure glucose regulatie ooit al relevant is, dan is het wel bij zwangere vrouwen met diabetes, wanneer de gezondheid van meer dan één individu op het spel staat. Dat hybride closed-loop insuline therapie veel belovend is voor zwangeren met type 1 diabetes was wel duidelijk, maar hoe effectief is het? Een recente studie uit het Verenigd Koninkrijk gepubliceerd in de New England Journal of Medicine geeft het antwoord.
Methoden
In dit gerandomiseerde multicentrische onderzoek werden zwangere vrouwen met type 1 diabetes en een HbA1c van tenminste 6.5% behandeld óf met standaard insuline therapie óf met hybride closed-loop (HCL) insuline therapie (Dana insuline pomp, sensor: Dexcom G6, algoritme: CamAPS). Beide groepen droegen een continue glucose sensor (CGM). De primaire uitkomstmaat was het percentage tijd in het zwangerschap-specifieke doelgebied: glucose tussen 3.5 en 7.8 mmol/l gemeten met CGM tussen 16 weken zwangerschapsduur en bevalling. Analyses werden verricht volgens het ‘intention-to-treat’ principe. Secundaire uitkomstmaten waren het percentage tijd doorgebracht in hyperglycemie (>7.8 mmol/l), nachtelijke tijd in het glucose doelgebied, HbA1c en ongewenste effecten.
Resultaten
Honderdvierentwintig vrouwen met een gemiddelde leeftijd (±SD) van 31.1±5.3 jaar en een gemiddeld HbA1c van 7.7±1.2% ondergingen randomisatie bij een amenorrhoe duur (AD) van 10 weken. De gemiddelde tijd dat de maternale bloedglucose concentratie in het doelgebied lag was 68.2±10.5% in de HCLgroep en 55.6±12.5% in de standaard-zorg groep (gemiddeld verschil: 10.5 %-punt; 95% CI: 7.0 – 14.0; P<0.001). De resultaten ten aanzien van de secundaire uitkomsten waren overeenkomstig die van de primaire uitkomstmaat: deelnemers in de HCL groep verkeerden korter in het hyperglycemische gebied dan de vrouwen in de standaard groep (verschil: −10.2 %-punt; 95% CI, −13.8 tot − 6.6); waren ‘s nachts langer in het doelgebied (verschil: 12.3 %-punt; 95% CI, 8.3 tot 16.2), en hadden een lager HbA1c (verschil: −0.31 %-punt; 95% CI, −0.50 tot −0.12). Weinig tijd werd doorgebracht in het hypoglycemische gebied. 28 deelnemers (47 %) in de HCL groep behaalden de zwangerschaps specifieke tijd in doelbereik van > 70 % tov 7 (11 %) in de controle groep. Er deden zich geen onverwachte bevindingenvoor bij gebruik van de HCL therapie (6 gevallen van ernstige hypoglycemie, vs. 5 in de standaard zorg groep; 1 geval van diabetisch ketoacidose in beide groepen).
Conclusies
Hybride closed-loop therapie bleek de maternale glycemische controle tijdens de zwangerschap van vrouwen met type 1 diabetes significant te verbeteren.
Relevantie voor de praktijk
Iedere zwangere met type 1 diabetes een hybride closed loop systeem? Ja, ook al zijn er nog wel enkele vragen. Wat is “geheim” van deze studie? Wellicht de persoonlijke glucose streefwaarde van 4.5 mmol/l, die lager is dan bij de gebruikelijke HCL systemen die in Nederland beschikbaar zijn. De vraag is of het zelfde resultaat ook met andere hybride closed loop systemen behaald kan worden. Daarnaast is het de vraag wat de benefit is van HCL bij vrouwen die al perfect gereguleerd zijn (HbA1c van 6.5 % of daaronder). Een ander punt is in welke fase van de zwangerschap de hybride closed-loop therapie het best zou kunnen beginnen. Aannemelijk is dat pre-conceptioneel en ook in de vroege fase van de zwangerschap (een AD < 12 weken) een verbeterde glucoseregulatie tot betere neonatale uitkomsten leidt. Maar met name relevant zijn de obstetrische en neonatale uitkomsten; hoe sterk zal in grotere groepen zwangeren die op deze manier behandeld zijn het voordeel zijn voor de pasgeborenen en de moeders? De huidige studie is niet voor deze uitkomst maten opgezet, maar rapporteerde bijvoorbeeld minder vaak hypertensie bij moeders in de HCL groep. Grote kinderen (large voor gestational age LGA) kwam in beide groepen nog frequent voor: in de HCL groep 23/59 (39 %) en in de standaard care groep 30/60 (50%). Samenvattend maakt het HCL systeem in de zwangerschap een verdere verbetering van de glucoseregulatie mogelijk, ook al kan de techniek waarschijnlijk niet alle negatieve uitkomsten in de zwangerschap oplossen.
Referentie
Figuur: tijd in glucose doelgebied gerelateerd aan zwangerschapsduur en aan tijdstip op de dag.
