Bij falen op metformine monotherapie zal menig diabetes behandelaar in Nederland zijn patiënt een SU-preparaat voorschrijven. En dat is dan conform sommige richtlijnen, inclusief de NHG-richtlijn. Uit klinische trials is inmiddels duidelijk geworden dat patiënten met bijvoorbeeld nierinsufficiëntie, hartfalen of aangetoonde cardiovasculaire ziekte meer baat hebben bij een SGLT-2 remmer dan bij een SU. Maar de populatie uit klinische trials verschilt flink van onze patiënten in de spreekkamer. Reden om op zoek te gaan naar real world data waarmee de effectiviteit van beide groepen middelen ten aanzien van sterfte in de praktijk vergeleken kan worden. Daarover gaat deze samenvatting.
Vraagstelling
Wat is de effectiviteit van SGLT2 remmers versus SU-preparaten ter voorkoming van sterfte door welke oorzaak dan ook onder patiënten met type 2 diabetes (t2DM) die reeds metformine gebruiken?
Methoden
Dit betreft een cohortstudie vanuit de Amerikaanse afdeling van Veterans Affairs bij personen die naast metformine voor het eerst een SGLT2-remmer (n=23 870) of een SU-preparaat (n=104 423) kregen voorgeschreven. De inclusie voor deze studie liep van 1 oktober 2016 tot 29 februari 2020 en de studie duurde tot 31 januari 2021. Onderzocht werd het voorkomen van sterfte door welke oorzaak dan ook (hier verder ‘sterfte’ genoemd).
Resultaten
Er waren 128 293 deelnemers (gemiddelde leeftijd [SD], 64.6 jaar [9.84] van wie 122 096 [95.17%] mannen). Vergeleken met SU’s was gebruik van SGLT2-remmers geassocieerd met een verminderde sterfte (hazard ratio [HR], 0.81; 95%CI, 0.75-0.87). Daarmee was er een verschil van −5.15 (95%CI, −7.16 tot −3.02) gevallen van overlijden per 1000 persoon-jaren. Vergeleken met SU’s waren SGLT2-remmers geassocieerd met een verminderde kans op overlijden, onafhankelijk van aanwezigheid van cardiovasculaire ziekte. Ook in diverse categorieën van nierfunctie cq nierfunctiestoornis was sprake van verminderde sterfte, zoals bij een EGFR van >90 tot 30 mL/min/1.73m2; dat gold ook voor deelnemers zonder albuminurie (albumine:kreatinine ratio [ACR] 30mg/g), met micro-albuminurie ([ACR] >30 tot 300mg/g), en met macro-albuminurie (ACR >300mg/g).
In de per-protocol analyse bleek continu gebruik van SGLT2-remmers geassocieerd met een verminderde kans op sterfte wanneer dat werd vergeleken met continu gebruik van SU’s (HR, 0.66; 95%CI, 0.60-0.74; verschil in kans op een event: −10.10; 95%CI, −12.97 tot−7.24 gevallen van overlijden per 1000 persoon-jaren). Bij aanvullende per-protocol analyses bleek continu gebruik van SGLT2-remmers gecombineerd met metformine geassocieerd met een verminderde kans op sterfte in vergelijking met behandeling met SGLT2-remmers zonder metformine (HR, 0.70; 95%CI, 0.50-0.97; verschil in kans op een event: −7.62; 95%CI, −17.12 tot −0.48 gevallen van overlijden per 1000 persoon-jaren).
Bespreking
Behandeling met SGLT2-remmers, wanneer vergeleken met SU-preparaten, bleek bij personen met t2DM die reeds behandeld werden met metformine geassocieerd met een verminderde sterfte door welke oorzaak dan ook. Deze conclusie gold ook voor personen zonder aangetoonde CV-ziekte en was onafhankelijk van nierfunctie en de mate van albuminurie. Deze in een ‘real world setting’ verkregen resultaten zijn grotendeels in lijn met de conclusies uit eerder gerandomiseerd onderzoek. Dat de patiënt met t2DM maar zonder nierinsufficiëntie, hartfalen of aangetoonde cardiovasculaire ziekte baat zou hebben bij SGLT2-remming qua sterftekans, was nog niet bekend.
Consequentie voor de praktijk
Dat SGLT2-remmers blijkens een real life studie meerwaarde hebben ook bij niet geselecteerde patiënten met t2DM is een relevant gegeven. Vanzelfsprekend moet in de afweging aan wie wel en aan wie niet een SGLT-2 remmer voor te schrijven het kostenplaatje worden meegenomen. Dat wordt nog een hele puzzel. Hoe dan ook: de huidige studie kan voor zowel opstellers van richtlijnen als individuele behandelaren behulpzaam zijn bij het nemen van een juiste beslissing, d.w.z. aanpassen van de richtlijn of printen van een ander recept.
Referentie
Yan Xie, MPH et all; JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2021.2488, Published online June 28, 2021
