Scherpe glucosecontrole op de intensive care: is het nuttig als er niet parenteraal wordt gevoed?

In de afgelopen decennia is er veel onderzoek gedaan naar de effecten van scherpe glucoseregulatie op de intensive care (I.C.). Dit onderzoek had wisselende uitkomsten. Dat de uitkomsten niet uniform waren, werd o.a. verklaard door variatie in het tijdstip van starten met parenterale voeding, variatie in glucose streefwaarden en verschillend voorkomen van door insuline veroorzaakte ernstige hypoglykemie. Hieronder worden de resultaten beschreven van een recente studie waarbij het effect van scherpe glucose werd onderzocht in een groep I.C. patiënten die niet parenteraal gevoed werden.

Methoden

De patiënten werden bij opname op de I.C. gerandomiseerd of naar liberale glucose controle (insuline werd pas toegediend bij een glucose waarde van >11.9 mmol per liter), of naar scherpe glucose controle (glucose waarden gereguleerd met het LOGIC-insuline algoritme met als doel glucose waarden van 4.4 tot 6.1 mmol per liter). In beide groepen werd gedurende de eerste week van verblijf op de I.C. geen parenterale voeding gegeven, wel enterale voeding zodra dat verantwoord was. Adherentie aan het protocol werd afgelezen aan de verkregen glucose metingen. De primaire uitkomstmaat was duur van verblijf op de I.C., berekend op basis van tijd tot aan ontslag van de I.C. in levende toestand, waarbij overlijden beschouwd werd als ‘competing risk’. De 90 dagen mortaliteit werd gebruikt als ‘safety outcome’.

Resultaten

Van de 9230 patiënten die randomisatie ondergingen werden er 4622 toegewezen aan het liberale glucose protocol en 4608 aan scherpe glucose regulatie. De mediane ochtend glucose waarde (representatief voor de gehele dag) was 7.7 mmol/l (interquartiele spreiding 6.7 tot 9.1 mmol/l) bij liberale glucose controle en 5.9 mmol/l (interquartiele spreiding 5.4 tot 6.4 mmol/l) bij scherpe glucose controle. Ernstige hypoglykemie, gedefinieerd als glucose  <2.2 mmol/l, deed zich voor bij 31 patiënten (0.7%) in de liberale controle groep tegen 47 patiënten (1.0%) in de scherpe glucose controle groep (HR: 1.52 (95% C.I. 0.97 tot 2.39)). De noodzakelijke verblijfsduur op de I.C. was in de twee groepen vergelijkbaar (kans op eerder ontslag in leven bij scherpe glucose controle, 1.00; 95% C.I.0.96 tot 1.04; P=0.94). De 90 dagen mortaliteit was eveneens vergelijkbaar (10.1% bij liberale glucose control en 10.5% bij scherpe glucose controle, P=0.51). Analyse van acht vooraf bepaalde secundaire uitkomsten suggereerde dat de incidentie van nieuwe infecties, de duur van respiratoire en hemodynamische ondersteuning, de tijd tot ontslag in leven uit het ziekenhuis en de mortaliteit op de I.C. en in het ziekenhuis vergelijkbaar waren in de twee groepen, waarbij ernstig acuut nierfalen en cholestatische lever dysfunctie minder voorkwamen bij scherpe glucose controle. De subgroep van patiënten met een neurologische of neurochirurgische diagnose neigde naar voordeel door scherpe glucose regulatie qua mortaliteit maar het verschil met liberale controle was net niet significant. 

Conclusie

Bij ernstig zieke patiënten die niet parenteraal gevoed werden beïnvloedde scherpe glucose regulatie noch de duur van het verblijf op de I.C. noch de mortaliteit.

Beschouwing

Sommigen zullen zich de opwinding onder intensivisten en internisten herinneren toen Van Den Berghe in 2001 aannemelijk maakte dat scherpe glucose regulatie de mortaliteit op chirurgische I.C. significant verlaagde (42%). Diverse daaropvolgende studies (ander design, andere setting) konden dit resultaat niet of slechts ten dele bevestigen. De huidige studie, ook van Van Den Berghe, is bijzonder (en bewonderenswaardig) vanwege het uitvoeren van een vergelijkbare studie met een totaal ander voedingsbeleid, namelijk het niet toepassen van parenterale voeding gedurende de 1^e week van het verblijf op de I.C. Het is deze parenterale voeding die meestal leidt tot hoge cq toxische glucose waarden die lastig te corrigeren zijn. De uitkomst van de huidige studie zijn dat scherpe glucose regulatie zonder parenterale voeding geen voordelen biedt qua duur van I.C. verblijf en qua mortaliteit, maar wat precies maakt dat vroege parenterale voeding de resultaten zo beïnvloedt is onduidelijk. Daarnaast valt het op de scherpe glucose regulatie in deze studie niet gepaard ging met significant meer ernstige hypoglykemieën.

(Funded by the Research Foundation–Flanders and others; TGC-Fast ClinicalTrials.gov number, NCT03665207.)

N Engl J Med 2023;389:1180-90. DOI: 10.1056/NEJMoa2304855