Door Jan Westerink (j.westerink-3@umcutrecht.nl)
Inleiding
Diabetes mellitus is een heterogene ziekte met vele gezichten als het gaat om presentatie, prognose en reactie op interventies. Vanwege het grote aantal patiënten en de begrijpelijke wens tot protocollen worden de meeste patiënten met een veronderstelde type 2 diabetes op een redelijk vergelijkbare wijze behandeld. In dit review artikel gaan de auteurs in op hoe inzichten uit de mono-genetische vormen van diabetes (waaronder MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young) kunnen helpen bij karakteriseren van subpopulaties binnen type 2 diabetes.
MODY
Hoewel deze op jonge leeftijd presenterende autosomaal-dominant overervende vorm van diabetes regelmatig wordt beschreven in de literatuur, waaronder in de Nederlandse1,2, is slechts een klein deel van de patiënten in Nederland geïdentificeerd. De auteurs beschrijven het klinische belang van het kennen en opsporen van deze diagnose, bijvoorbeeld vanwege verschillen in presentatie en progressie: GCK-MODY gaat bijvoorbeeld gepaard met een milde verhoging van het glucose, kan in de zwangerschap aangezien worden voor een zwangerschapsdiabetes, gaat nauwelijks gepaard met complicaties en reageert matig op standaard medicamenteuze behandeling.
Het kennen van de juiste diagnose kan dus ook belangrijk zijn voor de behandeling: HNF1A-MODY en HNF4A-MODY reageren zeer goed op behandeling met een sulfonylureumderivaat en worden hierdoor misschien juist makkelijker aangezien voor type 2 diabetes. Een niet correcte diagnose kan ook lijden tot niet passende behandeling, zoals bariatrische chirurgie bij HNF1A-MODY2.
Tegenwoordig is het relatief makkelijker en goedkoper geworden om genetisch onderzoek te verrichten naar deze erfelijke vormen van diabetes. Hoewel genetisch onderzoek in deze setting kosteneffectief is, is deze wel onderhevig aan de a priori kans op een puur genetische vorm van diabetes. In plaats van te denken aan MODY bij een jonge patiënt met diabetes, mogelijk autosomaal dominante overerving of bij een slanke patiënt is er tegenwoordig een risicocalculator beschikbaar voor het inschatten van de kans op een MODY3.
Diabetes mellitus type 2
De auteurs vragen zich hardop af of deze inzichten niet moeten leiden tot vergelijkbare initiatieven bij patiënten met type 2 diabetes. Ze roepen op tot het ontwikkelen van een simpele calculator (conform de MODY calculator) voor de werkzaamheid en mogelijke bijwerkingen van interventies bij patiënten met type 2 diabetes. Deze calculator zou gebruik moeten maken van gemakkelijk beschikbare klinische gegevens . Een dergelijke calculator zou de populatie van patiënten met type 2 diabetes moeten indelen in subgroepen met een voorspelde gunstige danwel minder gunstige uitkomst van verschillende interventies. Hoewel een dergelijke methodologie wel bestaat voor het inschatten van de uitkomst van een enkele interventie (op basis van trial data)4 is er tot op heden geen calculator beschikbaar op basis van cohort danwel trial data om vooraf verschillende interventies met elkaar te vergelijken in een enkele patiënt.
Conclusie
Precisiegeneeskunde in de diabetologie heeft nog een lange weg te gaan. Inzichten uit de mono-genetische vormen van diabetes laten zien dat het zin heeft om een meer precieze diagnose te stellen vanwege verschillen in presentatie, prognose en reactie op interventies. Toepassing van deze inzichten bij patiënten met type 2 diabetes maken de weg vrij voor geïndividualiseerde behandelingen en beter onderbouwde shared-decision making.
Volledige artikel
Hattersly AT et al. Precision diabetes: learning from monogenic diabetes. Diabetologia. 2017 May;60(5):769-777. (open access)
Referenties
1. Maturity-onset diabetes of the young | Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde [Internet]. [geciteerd 14 mei 2017]. Beschikbaar op: https://www.ntvg.nl/artikelen/erfelijke-ouderdomsdiabetes-bij-jongeren/abstract
2. Article: Maturity onset diabetes of the young: Seek and you will find (abstract) – June 2016 – NJM [Internet]. [geciteerd 14 mei 2017]. Beschikbaar op: http://www.njmonline.nl/article.php?a=1716&d=1140&i=195
3. Mody Probabilty Calculator [Internet]. Beschikbaar op: http://www.diabetesgenes.org/content/mody-probability-calculator
4. Dorresteijn JAN, Visseren FLJ, Ridker PM, Wassink AMJ, Paynter NP, Steyerberg EW, e.a. Estimating treatment effects for individual patients based on the results of randomised clinical trials. BMJ. 3 oktober 2011;343:d5888.
