Het is nooit aangetoond dat strenge glykemische instelling meerwaarde heeft bij oudere patiënten met al lang bestaande type 2 diabetes en al aanwezige vasculaire complicaties. Ouderen met type 2 diabetes lopen meer risico op een hypoglykemie. Onlangs publiceerde de American Diabetes Association een schema met Hba1c streefwaarden die variëren van 53 – 69 mmol/ mol voor verschillende patiëntengroepen.
In Nederland wordt ongeveer 85% van de patiënten met type 2 diabetes behandeld in de eerste lijn. De NHG-standaard Diabetes mellitus van 2013 bevat een HbA1c algoritme, gebaseerd op de resultaten van de ACCORD, ADVANCE en VADT-studies. Volgens dit algoritme zouden patiënten ≥ 70 jaar, die behandeld worden met alleen een leefstijladvies of metformine monotherapie een HbA1c behandeldoel ≤ 53 mmol/ mol moeten nastreven. Patiënten ≥ 70 jaar, die meer glucoseverlagende medicatie gebruiken dan alleen metformine en een diabetes duur ˂ 10 jaar hebben, kunnen een HbA1c behandeldoel ≤ 58 mmol nastreven, en bij een diabetesduur ≥ 10 jaar een HbA1c behandeldoel ≤ 64 mmol/mol. Zowel in de Verenigde Staten als in Europa zijn er aanwijzingen dat ouderen met type 2 diabetes overbehandeld worden.
In dit onderzoek werd de mate van gepersonaliseerde hyperglykemiebehandeling bepaald, met een focus op overbehandeling.
Methoden
Observationeel onderzoek in de Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra in Utrecht (5 gezondheidscentra, totale populatie ca. 40.000). Van 1.002 type 2 diabetes patiënten die het hele jaar onder behandeling van de huisarts waren werden gegevens van de routinezorg in 2016 verzameld. Kwetsbaarheid was vastgesteld met de gevalideerde Frailty Index. Patiënten ≥ 70 jaar werden verdeeld in 3 subgroepen op basis van hun HbA1c streefwaarde (53,58,64 mmol/mol). Patiënten < 70 jaar werden vergeleken met ≥ 70 jaar, patiënten met HbA1c streefwaarde ≤ 53 mmol/mol met die > 53 mmol/mol, en patiënten op streefwaarde met over- en onderbehandelde patiënten.
Definities van over- en onderbehandeling
| Behandeldoel HbA1c | Onderbehandeling | Op streefwaarde | Overbehandeling |
| ≤ 53 mmol/mol | > 53 | ≤ 53 | Niet gedefinieerd |
| ≤ 58 mmol/mol | ≥ 59 | 54 – 58 | ≤ 53 |
| ≤ 64 mmol/mol | ≥ 65 | 54 – 64 | ≤ 53 |
Resultaten
De gemiddelde leeftijd in de totale studiepopulatie was 62,8 jaar (SD:12,2); 54,1% was man en de mediane diabetesduur was 7,0 jaar, waarbij 36,2% 10 jaar of langer diabetes had. Het mediane HbA1c was 52 mmol/mol, 20,3% van de patiënten had macrovasculaire en 38,2% microvasculaire complicaties. In de groep van 319 mensen ≥ 70 jaar (31,8% van de onderzoekspopulatie) was de mediane duur van de diabetes 10 jaar en het gemiddelde HbA1c 53,3 mmol/mol. Van de patiënten ≥ 70 jaar gebruikte 1 op de 5 insuline en bijna 70% gebruikte ≥ 5 verschillende medicijnen.
De 165 patiënten met een HbA1c behandeldoel > 53 mmol/mol (53 patiënten met streefwaarde ≤ 58 mmol/mol en 112 met streefwaarde ≤ 64 mmol/mol) hadden vaker microvasculaire complicaties (54,0 vs. 35.2%) en macrovasculaire complicaties (33,3% vs. 17,7%) dan de mensen met een behandeldoel ≤ 53 mmol/mol. Zij gebruikten bovendien vaker ≥ 5 medicijnen (87,3% vs. 53,2%) en waren vaker kwetsbaar (44,2% vs. 13,9%). Van deze 165 patiënten werden er 64 (38,8%) overbehandeld, 23 in de groep met een behandeldoel ≤ 58 mmol/mol (43,4%) en 41 (36,6%) in de groep met een streefwaarde ≤ 64 mmol/mol; dit komt neer op 20% van alle patiënten ≥ 70 jaar. De meerderheid van de overbehandelde patiënten was kwetsbaar en gebruikte ≥ 5 medicijnen. Eén op de 5 rapporteerde hypoglykemie en bijna 30% had een val gerapporteerd.
Conclusie
Ondanks de kleine onderzoekspopulatie en onzekerheid over de representativiteit van de huisartsenpraktijken lijkt overbehandeling van mensen met type 2 diabetes een reëel probleem. Gegevens over de oudere en waarschijnlijk complexere patiënten die in de tweede lijn werden behandeld ontbreken; Amerikaanse en Europese richtlijnen adviseren ook in deze subgroep minder intensieve behandeling. Zorgverleners zouden zich moeten realiseren, dat vermindering van de bloedglucoseverlagende medicatie meerwaarde kan hebben voor de individuele patiënt. Definiëren van een HbA1c ondergrens kan daarbij behulpzaam zijn. Tot slot: kwaliteitsindicatoren voor de diabeteszorg zijn nu gebaseerd op populatiegemiddelden. Die geven geen zicht op onder- dan wel overbehandeling.
Referenties:
- E. (Bertien) Hart, Guy E.H.M. Rutten, Kyra N. Bontje, Rimke C. Vos. Overbehandeling van oudere patiënten met type 2 diabetes mellitus in de eerste lijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D2639
- Hart HE, Rutten GEHM, Bontje KN, Vos RC. Overtreatment of older patients with type 2 diabetes mellitus in primary care. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018:20:1066-9
