Bariatrische chirurgie is de meest efficiënte manier om lange termijn gewichtsreductie te behalen. Bovendien verbeteren hierdoor de gewichtsgerelateerde metabole aandoeningen. Toch is er een ‘maar’. Met name na een Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) en een sleeve gastrectomie komen relatief veel postprandiale hypoglykemieën voor. Wat is hiervan de oorzaak?
In een onderzoek onder 35 type 2 diabetespatiënten met morbide overgewicht (26 vrouwen en 9 mannen) kregen de deelnemers vóór de ingreep en 24 maanden erna een glucose intolerantietest (OGTT, drie uur).6 Zeven deelnemers volgden alleen een dieet, vijf gebruikten insuline (40-120 E per dag) en 23 deelnemers gebruikten orale bloedglucoseverlagende medicatie (SU en metformine). Hen is gevraagd twee dagen voor de OGTT te stoppen met orale medicatie. Wanneer hun bloedglucosewaarden <10 mmol/l bleven, volgden zij alleen een dieet. Zo niet, dan werd insuline gespoten tot de waarden <10 mmol/l waren. De deelnemers die al insuline gebruikten zijn hier 16 uur voor het onderzoek mee gestopt. Deelnemers die glargine gebruikten voor de nacht zijn twee dagen voor de studie overgegaan op NPH insuline.
Resultaten
Wat bleek? Na de RYGB trad bij 11 van de 35 deelnemers een postprandiale hypoglykemie (PPHG, ≤3.3 mmol/l) op. Onderzoek wees uit dat deze mensen voor de operatie een lager BMI hadden, een minder goede glykemische controle en een kortere diabetesduur. Tijdens de OGTT trad bij hen eerder een piek op dan bij de mensen die geen PPHG kregen. Bovendien was hun insulinegevoeligheid hoger.
Na de RYGB daalde de nuchtere bloedglucosewaarden en de insulinegevoeligheid in beide groepen in dezelfde mate; de insulinesecretie steeg in het eerste uur van de OGTT meer in de PPHG-groep. Over dezelfde tijdsinterval was de GLP-1 respons lager bij de mensen die een al een PPHG hadden voor de operatie, en steeg sterker na de RYGB. Twee uur na de glucose-inname waren de plasma glucagon niveaus na de operatie significant lager in de PPHG-groep. Het lijkt erop dat bètacellen reageren op een snelle maaglediging, met een sterke GLP-1 afgifte als gevolg. Dit leidt tot hypoglykemieën die onvoldoende opgevangen worden door een tegenreactie met glucagon.
Diabetesremissie
Bij 18 van de 24 deelnemers was sprake van diabetesremissie zonder dat zij PPHG ontwikkelden. Van hen gebruikten 14 mensen orale bloedglucoseverlagende medicatie en vier een dieet.
In de PPHG-Groep was sprake van diabetesremissie bij acht van de elf mensen (vier gebruikten orale bloedglucoseverlagende medicatie, één insuline en drie een dieet). Zowel de 18 mensen in de niet-PPHG groep als de acht in de PPHG-groep hadden een HbA1c <6.0%, een nuchtere bloedglucosewaarde <5.6 mmol/l en een plasmaglucose na twee uur OGTT <11.1 mmol/l. Deelnemers bij wie geen sprake was van diabetesremissie hadden allemaal een HbA1c >6.4% en een nuchtere waarde >5.6 mmol/l en >11.1 mmol/l na twee uur OGTT.
Relevantie voor de praktijk
Geconcludeerd kan worden dat bij type 2 diabetespatiënten met morbide overgewicht spontaan PPHG kan optreden na bariatrische chirurgie, ongeacht of er sprake was van diabetesremissie. In de klinische praktijk is het van belang rekening te houden met het optreden van PPHG na bariatrische chirurgie. De frequentie ervan is aanzienlijk.
Referenties
1. Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M et al (2004) Lifestyle, diabetes and cardiovasculair risk factors 10 years after bariatric surgery. N Eng J Med 35: 2683-2693
2. Buchwald H. Estok R, Fahrback K et al (2009) Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analyses. AM J Med 122:248-256
3. Schauer P, Bhatt DL, Kirwan JP et al (2004) Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3 year outcomens. N Eng J Med 370:2002-2013
4. Adam TD, Grss RE, Smith SC et al (2007) Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Eng J Med 35:753-761
5. Sjostrom L (2013) Review of the key results from the Swedish Obese Individuals (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med 273:219-234
6. Daniela Guarino et al. Postprandial hypoglycaemia after Roux-en-Y gastric bypass in individuals with type 2 diabetes. Diabetologia, 12 oktober 2018
Diabetologia (2019) 62:178-186
