Al ruim 10 jaar schrijven de meeste internisten en huisartsen in de Westerse landen de insuline-analogen glargine en detemir voor in plaats van NPH-insuline, ondanks dat bekend is dat hun klinische effectiviteit weinig verschilt. Met name uit kostenoverwegingen zijn in de VS twee onderzoeken uitgevoerd naar de verschillen tussen beide behandelingen in de dagelijkse praktijk. Wat zegt dit voor de Nederlandse praktijk?
Luo et al doen in de JAMA verslag van een programma dat ook voor de Nederlandse praktijk van belang is, hoe groot de verschillen met de VS ook zijn wat betreft de kosten voor insuline. In een retrospectieve studie switchten 14.635 oudere type 2 diabetespatiënten uit vier staten in de VS (California, Arizona, Nevada en Virginia) van insuline-analogen naar de minder dure NPH-insuline. Primaire uitkomst was verandering van HbA1c voor, tijdens en een jaar na de interventie. Secundair eindpunt was het aantal (ernstige) hypoglykemieën.
Effect op HbA1c
Vóór de interventie was het gemiddelde HbA1c 8.46%. Het HbA1 daalde met 0.02 procent per maand. Na de interventie steeg het gemiddelde HbA1c met 0.14 procent. Een jaar na de interventie waren er geen significante verschillen in HbA1c-niveaus (0.08% [95% CI, −0.01% tot 0.17%]) of de curve (<0.001% [95% CI, −0.008% tot 0.010%]) van het gemiddeld HbA1c vergeleken met de interventieperiode (P = .09 en P = 0.81, resp.) Bovendien waren er geen serieuze hypo- of hyperglykemieën.
Analyse op patiëntniveau
Naast een op deze populatie gerichte analyse deden de onderzoekers een analyse op patiëntniveau. Binnen een groep van 4621 mensen aan wie glargine of detemir was voorgeschreven, werden twee groepen van 983 mensen ( >94% type 2 diabetes) vergeleken: een groep die switchte van het analoog naar NHP-insuline (groep 1) en een groep die het gebruik van het analoog voortzette (groep 2). Drie periodes werden onderscheiden: 2014, 12 maanden vóór het switchen; 2015, het jaar waarin al dan niet geswitcht werd en 12 maanden na de interventie. De twee groepen waren via propensity score matching zeer goed vergelijkbaar op een groot aantal relevante demografische, geografische, economische en klinische kenmerken.
Patiëntkarakteristieken
Patiënten waren gemiddeld 73 jaar en hadden een HbA1c van 7.9% in groep 1 en 7.8% in groep 2. 681 mensen hadden nefropathie (ongeveer 35%). 338 van de mensen die switchten en 361 van de mensen die niet switchten hadden symptomen van neuropathie, resp. 34% en 37%.
De groep die het analoog bleef gebruiken had na twaalf maanden een HbA1c van 7.83% (95% CI, 7.73%-7.94%), en de mensen die wel switchten hadden een gemiddeld HbA1c van 8.13% (95% CI, 8.03%-8.23%). Dit is een verschil van 0.29% (95% CI, 0.15%-0.44%; P = <.001).
De trend in het HbA1c was vóór de interventie 0.01% (95% CI, −0.02% tot 0.003%) per maand bij de mensen die switchten naar NPH insuline en 0.005% (95% CI, −0.01% tot 0.02%) per maand bij wie niet switchte. Na de interventie was dat resp. 0.11% (95% CI, −0.02% tot 0.24%) en −0.01% (95% CI, −0.15% tot 0.13%).
Er waren twee ernstige hypoglykemieën in beide groepen en 8 ernstige hyperglykemieën in groep 1 tegenover 13 in groep 2. In de twaalf maanden na de interventie overleden 63 deelnemers in de groep die switchte naar NPH insuline en 92 in de groep die dat niet deed. De uitkomsten van deze studie verschilden vrijwel niet van die van de eerste studie.
Kostendaling
Voor de interventie in 2015 gebruikte 89% van de patiënten insuline-analogen. In december 2016 bestond nog 70% van de voorschriften uit NPH-insuline en waren de kosten voor insuline met meer dan de helft gedaald.
In de discussie wijzen de auteurs erop dat de resultaten van hun studie vergelijkbaar zijn met die van andere studies. Zij noemen ook een aantal beperkingen van hun studie. Zo hebben de uitkomsten geen betrekking op nachtelijke hypoglykemieën en ook niet op minder ernstige hypoglykemieën.
Commentaar:
In de VS kost het goedkoopste NPH-insuline 10% van een analoog insuline. In Nederland zijn de langwerkende analogen ongeveer twee keer zo duur als NPH-insuline, dat € 70 per jaar voor 10E per dag kost. In een begeleidend commentaar concludeert Lipska dat NPH-insuline zeker niet voor iedere diabetespatiënt geschikt is, maar dat voorschrijvers in het gesprek met de patiënt wel telkens moeten bespreken of het noodzakelijk is een analoog insuline voor te schrijven of niet. Al eerder rekende NICE kostenbewustzijn ook tot een essentieel onderdeel van goed klinisch handelen.
 Referenties:Â
- Jing Luo, Nazleen F. Khan, Thomas Manetti, Jim Rose, Ani Kaloghlian, Balu Gadhe, Sachin H. Jain, Joshua J. Gagne, Aaron S. Kesselheim. Implementation of a Health Plan Program for Switching From Analogue to Human Insulin and Glycemic Control Among Medicare Beneficiaries With Type 2 Diabetes. JAMA, 2019; 321 (4): 374 DOI: 1001/jama.2018.21364
- Kasia J. Lipska. Insulin Analogues for Type 2 Diabetes. JAMA, 2019; 321 (4): 350 DOI: 1001/jama.2018.21356
Al eerder verscheen op Diabetesgeneeskunde een artikel over dit onderwerp:
https://diabetesgeneeskunde.nl/arts/starten-met-langwerkende-insuline-analogen-of-met-insuline-nph-bij-type-2-diabetes/
Kostenoverzicht soorten insuline in Nederland:
https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/kostenoverzicht/modal/diabetes_mellitus_type_1//insulinen
