Dossier: Diabetes en corona

Het zijn complexe en belastende weken voor zorgprofessionals. Er zijn veel onzekerheden en er leven veel vragen over het COVID-19 virus en over de zorg aan patiënten, die nu veelal op afstand plaats moet vinden. Hoe houd je contact met je patiënten, waarin kun je hen ondersteunen en, hoe zorg je ook goed voor jezelf?

Op woensdag 1 april organiseerde de Bas van de Goor Foundation in samenwerking met DVN, Diabetes Fonds, V&VN, InEen, NVvPO, NDF en Novo Nordisk een online bijeenkomst over de effecten van het COVID-19 virus voor zorgverleners en diabetespatiënten. Deskundigen gingen in op de belangrijkste inzichten op dit moment en de opgedane kennis en inzichten vanuit het buitenland.

Klik hier om de volledige webinar terug te kijken.

Wat zijn de belangrijkste inzichten?

Er bestaan veel vragen over het risico van diabetes. Geeft diabetes een verhoogd op overlijden?

In een eerste artikel¹ met de ervaring uit China van 1099 patiënten tot en met 29 januari bleek dat:

• de gemiddelde patiënt 47 jaar oud was
• 42% vrouw was
• 6% van de patiënten ernstige gevolgen ondervond: opname op IC (5%) en/of beademing (2.3%) en/of overlijden (1.4%).

Geeft diabetes een verhoogd risico?

China

Een recenter onderzoek in China² laat zien dat van de 191 patiënten er uiteindelijk 137 werden ontslagen uit het ziekenhuis en 54 mensen zijn overleden. Van hen hadden 91 (48%) patiënten een comorbiditeit, waarbij hypertensie de meest voorkomende was (58 patiënten, 30%), gevolgd door diabetes (36 patiënten, 19%) en coronaire hartaandoeningen (15 patiënten, 8%). Een verhoogd risico op overlijden was sterk geassocieerd met hogere leeftijd (odds ratio 1.10, 95% I 1.03–1.17, per jaar toename; p=0.0043), een hogere SOFA-score (5.65, 2.61–12.23; p<0.0001) en een D-dimeerwaarde hoger dan 1 μg/mL (18.42, 2.64–128.55; p=0.0033) bij opname. De mediane duur van virusafscheiding was 20.0 dagen (IQR 17.0-24.0) bij de overlevenden, maar SARS-CoV-2 was tot het overlijden aanwezig bij niet-overlevenden. De langst waargenomen duur van virusafscheiding bij overlevenden was 37 dagen.

Italië

Uit een onderzoek onder 355 patiënten die in Italië aan COVID-19 stierven, bleek een groot aantal van hen onderliggende aandoeningen te hebben.³

Bij deze patiënten was de gemiddelde leeftijd 79,5 jaar (SD, 8,1) en 601 (30,0%) waren vrouwen. In deze steekproef hadden 117 patiënten (30%) ischemische hartziekte, 126 (35,5%) diabetes, 72 (20,3%) kanker, 87 (24,5%) atrium fibrillatie, 24 (6,8%) dementie en 34 (9,6%) had eerder een beroerte gehad. Het gemiddelde aantal reeds bestaande ziekten was 2,7 (SD, 1,6).

• Slechts 3 patiënten (0,8%) hadden geen onderliggende aandoeningen
• 89 (25,1%) had één onderliggende aandoening,
• 91 (25,6%) had twee onderliggende aandoening,
• 172 (48,5%) had drie of meer onderliggende aandoeningen.

De aanwezigheid van deze comorbiditeiten zou het risico op sterfte, onafhankelijk van COVID-19-infectie, kunnen hebben verhoogd.

De demografische kenmerken van de Italiaanse bevolking verschillen van andere landen. In 2019 was ongeveer 23% van de Italiaanse bevolking 65 jaar of ouder. COVID-19 is dodelijker bij oudere patiënten, dus de oudere leeftijdsverdeling in Italië kan gedeeltelijk het hogere aantal gevallen van overlijden in vergelijking met dat van andere landen verklaren.

De tabel toont het leeftijd specifieke sterftecijfer in Italië in vergelijking met dat van China.⁴

Bron: JAMA. Published online March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683

Nederland

Ook in Nederland heeft een aanzienlijk deel van de aan COVID-19 overleden mensen een onderliggende aandoening, zo blijkt uit cijfers van het RIVM. (klik hier voor het overzicht van het RIVM)

Tot en met 23 maart 2020 zijn er in Nederland in totaal 4749 COVID-19 patiënten gemeld aan het RIVM. De meeste gemelde patiënten vallen in de leeftijdscategorie 55-59 jaar. Tot nu toe zijn van deze gemelde patiënten 1230 opgenomen in het ziekenhuis en 213 overleden. De meeste overleden patiënten zaten in de leeftijdscategorie 80-84 jaar.

Tabel: Voorkomende onderliggende aandoeningen en/of zwangerschap bij de GGD’s gemelde COVID-19 patiënten en in het ziekenhuis opgenomen COVID-19 patiënten. Meerdere onderliggende aandoeningen kunnen gemeld zijn per patiënt.⁵

Het aantal overleden mensen met diabetes (16%) lijkt een hoog aantal. De vraag is: is diabetes een significante risicofactor voor overlijden door het COVID-19 virus? Volgens deskundigen lijkt dit niet het geval wanneer wordt gecorrigeerd naar leeftijd.

Wat zijn risicofactoren voor overlijden door COVID-19?

Gezien de cijfers uit diverse landen lijkt hogere leeftijd het grootste risico te geven op overlijden, afgezien van enkele uitzonderingen. Ook overgewicht speelt een rol. Volgens Prof. dr. Diederik Gommers, de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, lijkt er een sterk verband te zijn tussen overgewicht en corona.⁶ Volgens de intensivist heeft gemiddeld twee derde tot 80% van de patiënten die op de intensive care ligt te maken met overgewicht. Ook uit China en andere landen komen soortgelijke berichten binnen.

Wat zijn adviezen van professionals aan patiënten?

• Volg de RIVM-richtlijnen
• Probeer de bloedglucose zo goed mogelijk te reguleren.
• Beweeg voldoende en eet gezond.
• Beperk stress zoveel mogelijk: dit kan betekenen dat patiënten minder de berichtgeving over het aantal besmettingen en doden moeten volgen om hun eigen stressmomenten te verminderen.
• Zorg voor voldoende rust en slaap.
• Breng structuur aan in de dag.
• Bel als er problemen zijn!

 Wat zijn de adviezen aan zorgverleners?

• Houd contact met je patiënten; die moeten zich gesteund voelen!
• Zeg consulten niet af zonder een nieuwe afspraak te plannen, al dan niet via (beeld)telefoon.
• Bij telefonische consulten: stel alle vragen die je normaal ook stelt, vraag niet alleen naar hypoglykemieën en hyperglykemieën, maar bijvoorbeeld ook naar de voeten.
• Veel patiënten zijn bescheiden en willen de zorgverlener niet ‘extra’ tot last zijn in deze stressvolle tijd. Vraag daarom zelf door.
• Het advies is om bij patiënten die ontregeld zijn en die volgens planning zouden starten met flash glucose monitoring dit zo mogelijk doorgang te laten vinden. Uiteraard met persoonlijke bescherming. Er zijn ook instructiefilms beschikbaar voor patiënten.
• Patiënten kunnen heel angstig en onzeker zijn. Benoem dat en zeg dat dat heel begrijpelijk is. Breng hen indien nodig in contact met een professional om te leren omgaan met deze onzekerheid.
• Weet dat er voldoende insuline en voldoende hulpmiddelen beschikbaar zijn. De levering kan iets vertraagd zijn, maar er voldoende voorraad.
• Let op a-typische beelden bij patiënten. Ook diabetespatiënten krijgen de klassieke COVID-19 symptomen, maar het beeld zou in de loop van de tijd kunnen veranderen waardoor ook a-typische beelden vaker naar voren komen.
• Veel patiënten vragen naar extra vitamine c. In een niet-gecontroleerde studie in China hebben patiënten die beademend werden intraveneus vitamine c gekregen.⁷ Dit was nadrukkelijke een niet-gecontroleerde studie waardoor het effect van vitamine c niet evidence based is.
• Blijf op de hoogte van ontwikkelingen rond zorg die nog doorgaat: podotherapeuten hebben het advies gekregen om tot 6 april in elk geval noodzakelijke (spoed)zorg te leveren bij niet-coronapatiënten. Zie hiervoor: https://www.podotherapie.nl/

Hoe houd je het vol als zorgverlener?

• Deel je zorgen en gevoelens met collega’s.
• Organiseer peer groups, 1:1 of in kleine groepen om een time-out te nemen
• Begrens je werk en zorg voor voldoende ontspanning
• Zorg nu goed voor jezelf. Na deze coronacrisis zal een drukke periode volgen waarin uitgestelde zorg moet worden ingehaald.

Handige links

• Het ministerie van Defensie heeft een webinar georganiseerd om ervaringen van militairen uit de geestelijke gezondheidszorg te delen met andere professionals in de gezondheidszorg: https://www.onlineseminar.nl/ministerievandefensie/webinar/31086/covid-19-webinar-van-defensie-voor-zorgprofessiona/#watch-player
• Casusdefinitie corona: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19
• NHG-dossier over het coronavirus: https://www.nhg.org/coronavirus
• In het LHV-dossier staan diverse onderwerpen over COVID-19: van adviezen over beeldbellen tot praktische tips voor de (apotheekhoudende) praktijkvoering.
• COVID-19 en kinderen: https://diabeter.nl/nl/over-diabeter/nieuws/covid-19-kinderen-en-diabetes/

Gaat de diabeteszorg veranderen door deze crisis?

De verwachting is van wel. Om de continuïteit van zorg te waarborgen krijgen innovaties een boost zoals nieuwe manieren van consultvoering. Zo werkt de NDF aan een toolbox voor voetcontrole via beeldbellen. Het is goed denkbaar dat een deel van de zorginnovaties die nu in een stroomversnelling zitten kan blijven voortbestaan voor de behandeling van chronische ziekten.

Bekijk hier de volledige webinar

Referenties

1. Wei-jie Guan et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. NEJM, February 28, 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032
2. Fei Zhou, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. Published: March 11, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3
3. Graziano Onder, Giovanni Rezza, Silvio Brusaferro. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA. Published online March 23, 2020. https://doi:10.1001/jama.2020.4683
4. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. Vital surveillances: the epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID-19)—China, 2020. China CDC Weekly. 2020;2(8):113-122. Accessed March 18, 2020. http://weekly.chinacdc.cn/en/article/id/e53946e2-c6c4-41e9-9a9b-fea8db1a8f51
5. Bron: https://www.rivm.nl/documenten/epidemiologische-situatie-covid-19-in-nederland-23-maart-2020-0
6. Bron: https://www.zorgwijzer.nl/zorgverzekering-2021/veel-coronapatienten-op-ic-hebben-overgewicht
7. Bron: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04264533