Er bestaat controverse rond het voorschrijven van orale bloedglucoseverlagende middelen aan vrouwen met zwangerschapsdiabetes (GDM). Toch worden metformine en glibenclamide regelmatig voorgeschreven vanwege het gebruiksgemak en de lage kosten. Waar zitten de knelpunten?
Begin dit jaar hebben de American College of Obstetricians and Gynecologists1 en de Society for Maternal-Fetal Medicin2 richtlijnen geformuleerd waarin zij aangeven dat insuline de eerste keuze is bij zwangerschapsdiabetes, wanneer voedingsadviezen en lichaamsbeweging niet voldoende resultaat geven. De twee organisaties zijn het niet eens over het voorschrijven van orale alternatieven. Van metformine zijn de langetermijnuitkomsten onzeker; glibenclamide zou een verhoogd risico geven op neonatale complicaties. Knelpunt is met name het gebrek aan evidence.
Glibenclamide versus insuline
Het gebruik van glibenclamide is de laatste jaren sterk toegenomen, maar is in geen enkele richtlijn als eerste keuze opgenomen. Met name vanwege vermoeden op neonatale complicaties. In een gerandomiseerde trial3 in Frankrijk is onder 900 vrouwen met GDM gekeken of glibenclamide inferieur is aan insuline. Uitkomsten die zijn meegenomen zijn onder meer macrosomie, hypoglykemie en hyperbilirubinemie. Incidentie van deze neonatale complicaties was 27,6% met glibenclamide tegenover 23,4% met insuline. Non-inferioriteit is hiermee niet aangetoond. Waarschijnlijk had het falen van glibenclamide niet te maken met verhoogde bloedglucosewaarden van de moeder; glykemische controle was beter met glibenclamide. Wel traden met glibenclamide meer hypoglykemieën op.
Metformine versus insuline
Vergelijkende studies tussen metformine en insuline suggereren dat er vrijwel geen verschil is als het gaat om perinatale uitkomsten.4 Met metformine komen zwangeren minder aan, hebben minder risico op hypertensie en de pasgeborenen hebben een lager risico op ernstige hypoglykemie. Toch moet ongeveer een derde van de vrouwen de overstap maken op insuline, omdat zij met metformine de glykemische targets niet halen. En, zoals gezegd, zijn de langetermijneffecten van metforminegebruik tijdens de zwangerschap niet bekend.
Praktijk
In de praktijk blijven de meningen verdeeld. Kiezen vrouwen voor een oraal middel, dan hebben ACOG en SMFM voorkeur voor metformine boven insuline. Camille Powe en Allison Bryant, auteurs van het recent verschenen artikel in NEJM5, adviseren insuline aan alle vrouwen met GDM die met voeding alleen de glykemische targets niet halen. Met name vanwege de onzekere uitkomsten op lange termijn met metformine. Hebben vrouwen sterke voorkeur voor een oraal middel, dan hebben Powe en Bryant voorkeur voor metformine boven glibenclamide vanwege de mogelijke perinatale complicaties.
Referenties
- ACOG; Obstet Gynecol 2018; 131:e49
- SMFM; Am J Obstet Gynecol 2018; 218:B2
- JAMA 2018; 319:1773
- Diab Med 2017; 34:27
- Camille E. Powe, MD and Allison Bryant, MD, MPH, Oral Alternatives to Insulin for Gestational Diabetes?, NEJM Journal Watch, July 10, 2018
