Optimale glykemische regulatie is cruciaal om complicaties van type 1 diabetes mellitus te voorkomen. Veel patiënten bereiken echter de optimale glykemische streefwaarden niet vanwege het optreden van hypoglykemie. Als gevolg hiervan moeten glucoseniveaus nauwlettend worden gecontroleerd om hypoglykemie te voorkomen. Hiertoe zijn de laatste tijd, naast de vingerprik, continue glucose monitors op de markt gekomen waaronder intermittently scanned continuous glucose monitoring (isCGM, ook wel flash glucose monitoring) en real time continuous glucose monitoring (rtCGM) systemen.
In Nederland wordt FGM vergoed voor mensen met type 1 diabetes en is, in combinatie met een basaal-bolus insulineschema dan wel insulinepomp, inmiddels de standaard behandelwijze geworden. rtCGM daarentegen wordt alleen vergoed in specifieke groepen: mensen met diabetes type 1 die niet voldoen aan glykemische doelstellingen (HbA1c > 64 mmol/mol [8%]), mensen met een gestoord hypoglykemie bewustzijn, zwangere vrouwen en bij vrouwen die zwanger willen worden. Veel mensen denken dat de effectiviteit van rtCGM veel groter is dan FGM. Het is echter onduidelijk of de overstap van isCGM naar rtCGM met waarschuwingsfunctionaliteit extra voordelen biedt. Op de ATTD werd een studie gepresenteerd waarbij rtCGM en isCGM werden vergeleken bij volwassenen met type 1 diabetes (ALERTT1).
Onderzoek en methodes
Het betrof een prospectief, gerandomiseerde en gecontroleerde studie in zes ziekenhuizen in België. Volwassenen met type 1 diabetes die eerder isCGM gebruikten, werden willekeurig toegewezen (1:1) aan rtCGM (interventie) of isCGM (controle). Randomisatie werd centraal gedaan afhankelijk van studiecentrum, leeftijd, geslacht, HbA1c, tijd binnen bereik (TIR, sensorglucose 3·9–10·0 mmol/L), insulinetoedieningsmethode en hypoglykemiebewustzijn. Deelnemers, onderzoekers en onderzoeksteams werden niet geblindeerd voor groepstoewijzing. Primair eindpunt was het gemiddelde Time in Range tussen de groepen na 6 maanden.
Resultaten
Tussen 29 januari en 30 juli 2019 werden 269 deelnemers geïncludeerd, waarvan er 254 willekeurig werden toegewezen aan rtCGM (n=127) of isCGM (n=127); Respectievelijk 124 en 122 deelnemers voltooiden de studie. Bij aanvang was de HbA1c-waarde 7.4±0.9% in beide groepen. Na 6 maanden was de TIR hoger bij rtCGM dan bij isCGM (59.6% vs 51.9%; gemiddeld verschil 6,85 procentpunten [95% BI 4.36–9.34]; p<0·0001]. Na 6 maanden was HbA1c lager (7·1% vs 7·4%; p<0.0001), net als de tijd <3,0 mmol/L (0.47% vs 0.84%; p=0.0070), en Hypoglykemie Fear Survey versie II zorgen sub-schaal score (15.4 vs 18.0). Minder deelnemers aan rtCGM ondervonden ernstige hypoglykemie (n=3 vs n=13; p=0.0082). Huidreacties werd vaker waargenomen met isCGM en bloedingen na inbrengen sensor werden vaker gemeld door rtCGM-gebruikers.
Conclusie en relevantie voor de praktijk
In een niet-geselecteerde volwassen type 1 diabetespopulatie verbeterde de omschakeling van isCGM naar rtCGM de TIR en de Hba1c-waarde na 6 maanden behandeling. Het verschil in tijd in bereik is klinisch relevant omdat wordt aangenomen dat het resulteert in een relatieve risicoreductie van 10-25% in microvasculaire complicaties. Of deze voordelen van rtCGM in vergelijking met isCGM te verklaren zijn door alarmen of het real time beschikbaar zijn van de waarden van de rtCGM is onduidelijk. Deze data zijn van onschatbare waarde en kunnen dienen voor kosteneffectiviteitsanalyses. De studie informeert ons echter niet of alle CGM-naïeve patiënten direct met rtCGM moeten beginnen of dat een stapsgewijze aanpak vanaf isCGM verstandiger is (d.w.z. of bepaalde subpopulaties voldoende voordeel zullen hebben van isCGM). Kosteneffectiviteitsanalyses zijn complex en ondanks vergelijkende gegevens blijven er beperkingen bestaan. Veel aspecten van de kwaliteit van leven met behulp van CGM worden bijvoorbeeld niet meegenomen in de huidige kosteneffectiviteitsanalyses.
Technologie evolueert snel, en dit omvat de ontwikkeling van diabetestechnologie. Vaak komt diabetestechnologie op de markt lang voordat werkzaamheids- en veiligheidsresultaten van gerandomiseerde gecontroleerde studies beschikbaar komen. Soms worden dergelijke studies nooit gedaan. Visser en collega’s moeten worden geprezen voor het beantwoorden van een belangrijke klinische vraag met betrekking tot de effectiviteit van twee verschillende CGM-systemen. Desondankszijn de praktische bruikbaarheid van dergelijke bevindingen van korte duur: er is al een nieuwe versie van isCGM gelanceerd met alarmen en er wordt klinisch getest met nieuwe advanced hybrid closed loop-systemen. Het tempo van de ontwikkeling van diabetestechnologie zorgt voor veel uitdagingen. Niettemin koesteren we dit moment: het geeft hoop op een betere toekomst voor diabeteszorg.
Referentie
- Visser MM, et al. Comparing real-time and intermittently scanned continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes (ALERTT1): a 6-month, prospective, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2021; 397: 2275–83
