Steeds meer mensen met diabetes ‘loopen’; ze bouwen zelf een hybrid-closed-loop-systeem met een pomp, RT-CGM en een app. Wat is er allemaal mogelijk momenteel en hoe kunnen diabetesprofessionals ‘loopers’ begeleiden en monitoren? Dat was het onderwerp van de sessie ‘Who should loop?’, tijdens het congres van de ADA 2021.
Zelf een ‘loop’ bouwen
Diabetesverpleegkundige Nathalie Bellini beet de spits af met haar lezing ‘Nuts and Bolts’ (moeren en bouten). Van de 500 patiënten van haar die een insulinepomp gebruiken, hebben 34 mensen een Do It Yourself (DIY) loop-systeem gebouwd. Deze mensen krijgen via een ‘open acces’ toegang tot een algoritme. Dit algoritme stuurt met behulp van de CGM-gegevens van de patiënt de insulinepomp aan. Dit gebeurt via een app op de telefoon. Om de DIY-loop in te stellen, voert de patiënt de volgende gegevens in: basaalstand, streefwaarden, actieduur van een toegediende insulinebolus, glucosewaarde voor hypostop, insulinekoolhydraatratio, insulinegevoeligheidsratio, maximum af te geven bolusgrootte en voorinstellingen voor bijzondere situaties, zoals inspanning, ziekte, stress en sporten.
Snelle correcties bij maaltijden
De algoritmes van de DIY-systemen passen zich sneller aan dan de algoritmes van de commerciële systemen. Hierdoor is het invoeren van de exacte hoeveelheid koolhydraten bij een maaltijd minder belangrijk. Het systeem corrigeert daar binnen 15 minuten voor.
Volgen van de patiënt
Diabetesprofessionals kunnen de gegevens van de patiënt volgen in ‘open source systemen’ zoals Tidepool of Nightscout. De patiënt heeft hier een account en kan de zorgverlener verwijzen naar de voor hem of haar unieke site op een van deze websites. De patiënt kan ook een PDF genereren uit het systeem en delen met de professional.
Er zijn drie softwaresystemen verkrijgbaar: AndroidAPS, OpenAPS en Loop. OpenAPS en Loop werken alleen met iPhones.
De mogelijkheden anno 2021
OmniPod Loop – OmniPod® patchpomp in combinatie met een Dexcom G6. Hierbij is een RileyLink nodig, een minicomputer die de communicatie tussen de pomp en telefoon mogelijk maakt
Medtronic Loop – een oudere versie Medtronic-pomp in combinatie met een Dexcom G4, 5 of 6, eveneens met een RileyLink
OpenAPS – een oudere versie Medtronic-pomp in combinatie met een Dexcom G4, 5 of 6 en een Raspberry PI, een minicomputer die de communicatie tussen de verschillende apparaten mogelijk maakt
AndroidAPS – Roche Accu-Chek® of Dana RS® pomp (niet leverbaar in Nederland) in combinatie met een Dexcom G4, 5 of 6, een FreeStyle Libre® of de subcutaan geïmplanteerde glucosesensor  Eversense®.
Alleen voor hoogopgeleide mensen?
Het zelf installeren van het systeem suggereert dat het is voorbehouden aan hoogopgeleide, technisch goed onderlegde personen. Ervaringsdeskundige Anna Norton weerlegde dit. Aanvankelijk twijfelde ze of het zelf bouwen van een loop-systeem iets voor haar zou zijn. Terugkijkend zegt ze dat het beste advies dat ze kreeg was: gewoon beginnen. Het systeem werkt toch niet totdat je alle stappen hebt doorlopen. De website waarop zij haar systeem moest installeren gaf duidelijk aan welke stappen ze moest doorlopen om haar DIY-loop te laten werken. Het kostte Norton uiteindelijk een paar avonden om haar loop-systeem aan de praat te krijgen. Als ze vragen had, stelde ze deze aan de altijd hulpvaardige community.
Een DIY-loop is niet juridisch gedekt
Dana Lewis, de oprichtster van OpenAPS, besprak dat de DIY-loopsystemen niet zijn goedgekeurd door FDA of EMA. Dit kan behandelaren terughoudend maken, omdat er geen juridische dekking is mocht zich een complicatie voordoen. Lewis benadrukte dat de patiënt bij het instellen van een DIY-systeem, er bij elke stap op wordt geattendeerd dat de behandeling experimenteel en off label is. De community is inmiddels groot en het aanbod van behulpzame websites is aanzienlijk. Kan een diabetesprofessional niet helpen, dan is er altijd hulp vanuit de community dichtbij. Overigens is het aantal complicaties als gevolg van het gebruik van een DIY-loop klein, volgens Lewis. Er is een geval bekend waarbij twee ‘loopers’ langer dan vijf minuten naast elkaar stonden, waardoor de pomp van de ene persoon de signalen van de RileyLink van de andere persoon volgde. Dit leidde tot een verkeerde insulineafgifte de volgende vijf minuten.
Communicatieproblemen tussen pomp, RileyLink of telefoon komen wel regelmatig voor. Hierdoor kan de pomp terugvallen op de oorspronkelijke basaalinstellingen. Ook het ontbreken van een goede internetverbinding kan leiden tot pompstoringen.
Studieresultaten
Lewis noemde een onderzoek uit Nieuw-Zeeland dat, alhoewel de data nog beperkt zijn, gunstige resultaten laat zien van het gebruik van een DIY-systeem. In het deze studie werd een OpenAPS gedurende zes maanden vergeleken met ‘sensor augmented pomptherapie’ met dezelfde pomp (Dana RS®). De eindpunten waren Time in Range en kwaliteit van leven.
De eerste real-life studie die een DIY-systeem vergelijkt met Medtronic 670 G valt uit in het voordeel van de DIY: na zes maanden een 0,9 % (10 mmol/mol) lagere HbA1c; 10 % hogere TIR (78 vs 68 %) en, net zoals de Medtronic 670 G, nauwelijks hypoglykemie.
Genoeg bewijs voor veiligheid en effectiviteit
De volgende spreker was kinderarts David Maahs van Stanford. Ook hij haalde een real-life studie aan met 558 patiënten: na zes maanden DIY-loop steeg de TIR van 67 naar 73%; daalde het HbA1c van 6,8 naar 6,5% (51 naar 48 mmol/mol) en daalde de tijd in hypoglykemie (< 3,9 mmol/l) van 0,4% naar 0,35%. Majeure hypoglykemie was 181/100 patiëntjaren voor de studie en 19/100 patiëntjaren tijdens de studie. Gemiddeld 83% van de tijd stuurde het DIY-systeem de pomp aan, de overige tijd werd de pomp handmatig aangestuurd. In deze studie was 87% van de deelnemers hbo- of universitair geschoold en had twee derde een huishoudinkomen van meer dan $ 100.000.
Maahs concludeerde dat er nu voldoende real-world data zijn die de effectiviteit en de veiligheid van DIY-systemen aantonen, ondanks de juridische bezwaren van off label werken. De FDA onderzoekt nu de veiligheid van Tidepool voor registratie als erkend datakanaal.
Hoe moeten zorgverleners omgaan met DIY-systemen?
Volgens kinderarts David Maahs staat de autonomie van de patiënt voorop. Het is de functie van de professional om de patiënt volledig voor te lichten, zodat deze goed geïnformeerd een keuze kan maken. Voor diabetesprofessionals is kennis over de DIY-systemen essentieel en hierbij kunnen de zorgverleners veel leren van de patiënten die daar al mee bezig zijn.
Meer (Nederlandstalige) informatie: diabetestype1.nl
Website Dana Lewis: About #DIYPS | DIYPS.org
