Pioglitazon versus SU toegevoegd aan falende metformine behandeling
De aanbevolen eerste lijn medicatie voor patiënten met type 2 diabetes is metformine. Als een patiënt niet meer goed met metformine alleen behandeld kan worden, zijn er diverse behandelopties beschikbaar. De Thiazolidinediones Or Sulfonylureas and Cardiovascular Accidents Intervention Trial heeft toevoeging van pioglitazon aan maximaal verdragen dosering metformine vergeleken met toevoeging van een SU (glimepiride of gliclazide). Het doel van de studie was om te onderzoeken of pioglitazone superieur was ten aanzien van het verlagen van cardiovasculaire events. Tegelijkertijd is werd de veiligheid van de twee middelen vergeleken. Het ging hier om een niet gesponsorde en pragmatisch studie waarbij het bij arts en patient bekend was welk middel gebruikt werd. Er werden 3028 Italianen met type 2 diabetes gerandomiseerd uit de leeftijdsgroep van 50-75 jaar. Na een mediane follow-up van bijna vijf jaar werd de studie voortijdig gestaakt. Het leek namelijk onwaarschijnlijk dat er alsnog een significant verschil zou worden gevonden tussen de behandelingsgroepen bij voortzetting van de studie. Het risico van stoppen op basis van een dergelijke ‘futility’ interim analyse is echter dat studies met een bescheiden behandelingseffect onterecht vroegtijdig worden gestopt. Als redenen hiervoor noemen de auteurs de lager dan verwachte event rate en vooral het veelvuldig staken van de medicatie in de pioglitazone arm nadat er data bekend werd over een mogelijk hogere kans op blaaskanker in andere studies.
Uit de data blijkt dat pioglitazon of een SU in combinatie met metformine, vergelijkbare lange termijneffecten heeft op sterfte en incidentie van cardiovasculaire events. Een aspect dat interpretatie van het cardiovasculaire eindpunt beïnvloedt, is de keuze van het primaire samengestelde eindpunt in deze studie. Dat is ruimer dan bij andere cardiovasculaire studies, zodat het moeilijk is om de resultaten van TOSCA.IT te vergelijken met die van andere studies. Bovendien was in de TOSCA.IT de prevalentie van hart- en vaatziekten op baseline laag (11%) in vergelijking met veel andere CV-eindpunt studies.
Overige conclusies:
– Beide behandelingen werden goed verdragen. Er werden relatief weinig bijwerkingen gerapporteerd, maar dat kan gerelateerd zijn aan de lage (sub-maximale) voorgeschreven doses van beide middelen en het relatief grote percentage mensen welke stopten met de behandeling tijdens de studie.
– Gewichtstoename was beperkt in beide groepen (<2 kg gemiddeld),
– Pioglitazon plus metformine was geassocieerd met minder hypoglycemie en langere duur van adequate glucosecontrole zonder dat het toevoegen van aanvullende medicatie (met name insuline) nodig was.
– De frequentie van hartfalen, blaaskanker (en elk ander type kanker) of pathologische fracturen was niet significant verschillend tussen de behandelingsgroepen.
Op basis van bovenstaande bevindingen concludeerden de onderzoekers dat bij patiënten met type 2 diabetes en een laag cardiovasculair risico, die onvoldoende behandeld zijn met metformine, beide behandelopties geschikt zijn na falende behandeling met metformine alleen.
Verschenen in Lancet Online: 13 september 2017
http://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30317-0/fulltext
