Verschillende onderzoeken met SGLT2i en GLP-1ra hebben een reductie in progressie van nefropathie aangetoond, met name in patiënten met DM type 2 en reeds bestaande nefropathie en/of hart vaatziekte. Of dit gunstige effect op nefropathie ook geldt voor overige medicatie (SGLT2i uitgezonderd) in mensen zonder nefropathie en/of hart vaatziekte is onbekend.
Vraagstelling
Wat is het effect van verschillende typen medicatie (insuline (glargine), glimepiride, liraglutide, sitagliptine) toegevoegd aan metformine op het ontwikkelen van nefropathie in mensen met DM type 2 zonder nefropathie bij start van de trial?
Methoden
De GRADE trial (Glycemia Reduction Approaches in Diabetes) is een Amerikaanse studie waarbij bovengenoemde 4 verschillende glucose verlagende medicatie toegevoegd aan metformine wordt vergeleken op effectiviteit met diverse uitkomstmaten. De studie startte in 2013 en stopte in 2017 en de deelnemers werden gemiddeld 5 jaar gevolgd. In deze studie wordt gerapporteerd over de uitkomst nefropathie; gedefinieerd als “chronische eGFR helling” (verschil in eGFR tussen jaar 1 en einde van studie) en als secundair eindpunt een samengestelde nierziekte progressie maat; gedefinieerd als (albuminurie, dialyse, transplantatie of overlijden door nierziekte). Inclusiecriteria waren DM type 2, behandeling met metformine 1000-2000 mg/dag, HbA1c 6.8 tot 8.5 % en duur van DM was korter dan 10 jaar. De eGFR was > 60 ml/min/1.73 m2. Deelnemers met NYHA klasse II-IV hartfalen werden geëxcludeerd.
Resultaten en conclusie
5047 deelnemers uit 36 centra werden geïncludeerd. Op baseline was de gemiddelde leeftijd 57.2 SD (10.0) jaar; het HbA1c 7.5% (0.5%) met een diabetes duur van 4.2 (2.7) jaar. De BMI bedroeg 34.3 (kg/m2) (6.8); de eGFR was 94.9 (16.8) mL/min/1.73m2; 716 deelnemers (14.2 %) had micro-albuminurie, 328 (6.5%) had een myocardinfarct of CVA. 2933 (58.1%) werd behandeld met renine-angiotensine-aldosteron inhibitors.
De gemiddelde “chronische eGFR helling” was −2.03 (95%CI, −2.20 tot −1.86) mL/min/1.73m2 per jaar voor patiënten behandeld met sitagliptine; glimepiride, −1.92 (95% CI, −2.08 tot −1.75) mL/min/1.73m2 per jaar; liraglutide, −2.08 (95%CI, −2.26 tot −1.90) mL/min/1.73m2 per jaar en insuline glargine, −2.02 (95%CI, −2.19 tot −1.84) mL/min/1.73m2 per year (P = .61). Nierziekte progressie trad op in 135 (10.6%) patienten behandeld met sitagliptine; glimepiride, 155 (12.4%); liraglutide, 152 (12.0%);en insuline glargine, 150 (11.9%) (P = .56). Progressie van albuminuria droeg het meeste bij aan deze uitkomst (98.4%). Tijdens de follow-up tijd van de studie startte een beperkt aantal deelnemers met een SGLT2i (N= 233 (4.6 %)) een aanvullende sensitiviteitsanalyse liet geen statistisch significant verschil zien in de primaire uitkomstmaat.
Relevantie voor de praktijk
Het sterke punt van deze studie is de opzet van de studie waarbij medicatie die dagelijks in de praktijk wordt voorgeschreven direct vergeleken wordt in een ‘normaal cardiovasculair risico populatie’; weinig hart een vaatziekte op baseline en een normale eGFR. De resultaten laten zien dat er geen verschil is in eGFR daling tussen de medicatie groepen. In deze studie trad bij 11.7 % na 5 jaar nefropathie (met name micro- albuminurie) op, dit is beduidend minder in vergelijking met de UKPDS cohort (17.3 % micro-albuminurie), mogelijk door een verbetering van de huidige glucoregulatie en de hypertensie behandeling. Nadeel van de studie is dat weinig mensen een SGLT2i gebruikten waardoor er geen goede vergelijking is met de SGLT2i als groep. Daarnaast is de follow-up tijd relatief kort om een verschil aan te tonen op het ontwikkelen van nefropathie in een normaal risico populatie.
Referenties
Comparative Effects of Glucose-Lowering Medications on Kidney Outcomes in Type 2 Diabetes
The GRADE Randomized Clinical Trial
Wexler D. et al, JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2023.1487
