SGLT-2-remmers bij patiënten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie (HFrEF): een meta-analyse

Zowel DAPA-HF (dapagliflozine) als EMPEROR-Reduced (empagliflozine) toonden aan dat natrium-glucose co-transporter-2 (SGLT2) remming het gecombineerde risico op sterfte aan hart- en vaatziekten of ziekenhuisopname voor hartfalen bij patiënten met hartfalen en een verminderde ejectiefractie (HFrEF) met of zonder diabetes verminderde. Geen van beide studies was echter groot genoeg om effecten op cardiovasculaire dood of totale sterfte te beoordelen. Er was eveneens onvoldoende power om effecten in klinisch belangrijke subgroepen te karakteriseren. Op de EASD werd een meta-analyse getoond van de beide studies, die inmiddels ook is gepubliceerd¹ om het effect van SGLT2-remming op fatale en niet-fatale hartfalengebeurtenissen alsmede relevante nier-uitkomsten te kunnen beoordelen.

Onderzoek en methoden

De auteurs hebben een vooraf gespecificeerde meta-analyse verricht van de twee studies waarin de effecten van SGLT2-remmers op cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met HFrEF met of zonder diabetes werden beoordeeld: DAPA-HF en EMPEROR-Reduced. Het primaire eindpunt was tijd tot totale sterfte. Daarnaast zijn de effecten van behandeling in vooraf gespecificeerde subgroepen beoordeeld: deze subgroepen waren gebaseerd op type 2 diabetes status, leeftijd, geslacht, angiotensine receptor neprilysin remmer (ARNI) behandeling, New York Heart Association (NYHA) functionele klasse, ras, en geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR).

Resultaten

In de totale groep van 8474 patiënten werd een afname van de totale sterfte aangetoond met 13% (HR 0·87, 95% BI 0·77–0·98; p=0·018). Ook werd een 14% vermindering van sterfte aan hart- en vaatziekten gezien (0·86, 0·76–0·98; p=0·027). SGLT2-remming ging eveneens gepaard met een afname van 25% op het samengestelde eindpunt van terugkerende ziekenhuisopnames voor hartfalen of cardiovasculaire sterfte (0,75, 0·68–0·84; p<0·0001). Het risico op het samengestelde nier-eindpunt (≥50% blijvende afname in eGFR, eindstadium nierfalen, of renale sterfte) werd ook verminderd (0·62, 0·43–0·90; p=0·013). Alle tests op heterogeniteit van de effectgrootte tussen de beide studies waren niet significant. De gepoolde behandeling effecten toonde consistente voordelen voor subgroepen op basis van leeftijd, geslacht, het wel of niet hebben van diabetes, behandeling met een ARNI en baseline eGFR, maar suggereerde wel verschillen voor subgroepen op basis van NYHA functionele klasse en ras. De effecten waren beduidend beter in patiëntengroepen met NYHA II indien vergeleken met NYHA III en IV. Ook leken vooral patiënten van Aziatische en Afrikaanse origine een groter effect te tonen.

Conclusie en relevantie voor de praktijk

Bij patiënten met HFrEF zijn de effecten van empagliflozine en dapagliflozine op ziekenhuisopnames voor hartfalen consistent in de twee onafhankelijke studies. Deze middelen verminderen ook de totale sterfte, sterfte aan hart- en vaatziekten, alsmede belangrijke niercomplicaties op een consistente wijze. Internationale en Nederlandse richtlijnen worden aangepast om recht te doen aan deze bevindingen en de inzet van SGLT-2-remmers bij HFrEF patiënten te implementeren in de dagelijkse praktijk. Zeker in de niet diabetes groep zal nog wel even moeten worden nagedacht over de plaatsbepaling binnen het arsenaal aan hartfalenbehandelingen, mede gezien het feit dat het effect van SGLT-2-remmers lijkt af te hangen van de NYHA functionele klasse.

Referentie:

1. Zannad F, et al. SGLT2 inhibitors in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a meta-analysis of the EMPEROR-Reduced and DAPA-HF trials. Lancet 2020; 396: 819–29