Kunnen we de huidige aanpak van diabetesbehandeling verbeteren? Kunnen we de orale tweede- en derdelijnsbehandeling na metformine aanpassen op basis van simpele klinische kenmerken? Feitelijk doen we dat al steeds meer. Bij reeds eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten zal de keuze vallen op SGLT2-remmers en/of GLP1-receptoragonisten; in het geval van chronische nierschade en hartfalen op SGLT2-remmers. Ook kunnen bijwerkingen de doorslag geven: bij hoog risico op hypoglykemie worden sulfonylureumderivaten liever vermeden, bij hartfalen liever geen thiazolidinedion, en bij recidiverende genitale candida-infecties liever geen SGLT2-remmers. Echter, als bovengenoemde overwegingen niet van toepassing zijn voor de patiënt, ligt het dan niet voor de hand om te kijken naar de effectiviteit van glucoseverlagende medicatie: de mate van glucoseverlaging en bijwerkingen? Dit werd op intelligente wijze onderzocht in de TriMaster-studie.
Methode
Deze dubbelblinde crossover-studie betrof 525 mensen met type 2 diabetes en een HbA1c-waarde > 58 mmol/mol (7,5%) die werden behandeld met metformine alleen of in combinatie met een sulfonylureumderivaat. Deelnemers werden willekeurig gerandomiseerd om elk zestien weken pioglitazon, sitagliptine of canagliflozine te ontvangen in een van de zes mogelijke medicijnvolgorde-sequenties. Het primaire eindpunt was HbA1c na vier maanden therapie. Secundaire eindpunten omvatten door de deelnemer gerapporteerde voorkeur voor een van de drie behandelingen, verdraagbaarheid en bijwerkingen. De 503 deelnemers met beschikbare basisgegevens waren gemiddeld 62 jaar oud en hadden een gemiddeld HbA1c van 69 mmol/mol (8,5%).
Resultaten
In de totale onderzoekspopulatie was het bereikte HbA1c-niveau vergelijkbaar na behandeling met elk van de drie middelen: ~59 mmol/mol (7,5%). Wanneer deelnemers echter werden gestratificeerd naar BMI, hadden degenen met een BMI van minder dan 30 kg/m2 lagere gemiddelde HbA1c-niveaus na behandeling met sitagliptine versus pioglitazon: 58,3 versus 59,7 mmol/mol (7,5 versus 7,6%). Het omgekeerde gold voor mensen met een BMI van 30 kg/m2 of meer, die lagere HbA1c-niveaus hadden met pioglitazon versus sitagliptine: 59,0 versus 60,5 mmol/mol (7,5 versus 7,7%). Deze bevindingen kwamen overeen met een significant gemiddeld verschil van 2,92 mmol/mol tussen de BMI-groepen.
Er waren ook verschillen in glykemische controle wanneer deelnemers werden gestratificeerd naar nierfunctie. In de groep met een geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) van 60-90 ml/min per 1,73 m2 resulteerde de behandeling met sitagliptine in lagere gemiddelde HbA1c-niveaus dan canagliflozine (gemiddeld verschil 1,74 mmol/mol), terwijl canagliflozine resulteerde in een lager HbA1c dan sitagliptine bij mensen met een hogere eGFR (gemiddeld verschil 1,08 mmol/mol). Net als bij de BMI-bevindingen was de geschatte HbA1c-reductie ongeveer 3 mmol/mol als deelnemers de optimale behandeling kregen volgens hun eGFR-groep.
Er was weinig of geen verschil in de verdraagbaarheid van geneesmiddelen en het voorkomen van hypoglykemie. Het lichaamsgewicht was echter hoger aan het einde van het onderzoek met pioglitazon versus sitagliptine bij patiënten met een BMI bij aanvang boven 30 kg/m2. De onderzoekers vroegen de deelnemers ook om hun favoriete medicijn aan het einde van de studie te kiezen en ontdekten dat de voorkeur ‘redelijk gelijk’ was, waarbij 26% koos voor pioglitazon, 35% voor sitagliptine en 39% voor canagliflozine. De deelnemers gaven de voorkeur aan het medicijn met de beste glykemische resultaten en de minste bijwerkingen voor henzelf (hetgeen kon afwijken van het groepsgemiddelde). Gewichtstoename of -afname bleek de keuze niet te beïnvloeden.
Conclusie
Indien glykemische controle de prioriteit is, kunnen kenmerken zoals BMI en eGFR helpen bij het voorschrijven, maar bij de keuze van geneesmiddelen dienen ook andere prioriteiten te worden gewogen, waaronder co-morbiditeit en bijwerkingen.
#EASD 2021 #TriMaster-studie #pioglitazon #sitagliptine #canagliflozine
