Leverfibrose en NASH zijn voor de internist een soort ijsberg onder water, want lastig te detecteren, ook bij type 2 diabetes (T2DM). Veel clinici varen noodgedwongen op verhoogde ASAT/ALAT waarden en concluderen meestal dat het wel mee zal vallen met leverfibrose en NASH als de ASAT/ALAT in het normale gebeid liggen. Maar is dit wel het geval? En zo niet, wat is dan het aangewezen beleid? Daarover gaat deze studie van Castera et al in Diabetes Care.
Methoden
713 poliklinische patiënten met T2DM en een verdenking op NASH op grond van verhoogde transaminasen en/of echografisch beeld van de lever, werden naar een centrum verwezen ter verdere analyse d.m.v. de fibrosis-4 score en vibration controlled transient elastography (VCTE). Bij een ALAT waarde van bij herhaling > 20 U/l bij vrouwen en >30 U/l bij mannen werd, als er geen argumenten waren voor een andere leverziekte, een leverbiopsie voorgesteld. In een multivariate analyse werd vervolgens beoordeeld welke klinische parameters voorspellend waren voor de aanwezigheid van NASH of fibrose.
Resultaten
Een leverbiopsie werd uitgevoerd bij 360 patiënten. 330 biopten werden bij centrale revisie als adequaat beschouwd voor beoordeling. De gegevens van deze patiënten waren als volgt: mediane leeftijd: 59 jaar; mannelijk geslacht: 63%; mediane BMI en HbA1c: 32 respectievelijk 7.5%. De prevalentie van NASH, ‘advanced fibrosis’ (fibrose graad 3 of 4) en cirrose bleek resp. 58, 38 en 10%. Deze leveraandoeningen waren geassocieerd met componenten van het metabool syndroom maar niet met micro- en macrovasculaire complicaties van T2DM. Een model gebaseerd op routinematig beschikbare gegevens (d.w.z. laboratoriumwaarden zoals lipiden en  leverwaarden, gecombineerd met bloeddruk en middelomtrek) met en zonder VCTE bleek in staat om redelijk accuraat graad 3 of 4 fibrose te voorspellen (gebied onder de ROC curve respectievelijk 0.84 en 0.77 en adequaat geclassificeerd 59% resp. 45%) en NASH (respectievelijk 0.82 en 0.81; 44% en 42%).
Conclusie en relevantie voor de dagelijkse praktijk
Ondanks het gebruik van lage ALAT afkapwaarden was de prevalentie van NASH (58%) en fibrose graad 3 of 4 (38%) hoog.  Patiënten met T2DM en een hoog risico op NASH en graad 3 of 4 fibrose waren door middel van eenvoudig laboratoriumonderzoek en lichamelijk onderzoek goed te identificeren. De resultaten van dit onderzoek suggereren dat, zeker bij patiënten met overgewicht, een ongunstig lipidenspectrum en een verhoogde middelomtrek, een lagere ALAT afkapwaarde gebruikt moet worden om aanvullend onderzoek naar steatose en fibrose te verrichten. De onderzoekers pleiten dan ook voor verdere diagnostiek bij ALAT waarden van > 20 U/L bij vrouwen en 30 U/L bij mannen.
Referentie
Laurent Castera et al.,The QUID-NASH investigators; High Prevalence of NASH and Advanced Fibrosis in Type 2 Diabetes: A Prospective Study of 330 Outpatients Undergoing Liver Biopsies for Elevated ALT, Using a Low Threshold. Diabetes Care 1 July 2023; 46 (7): 1354–1362.
