Op 11 juni jl. is de herziene NHG Standaard Diabetes mellitus type 2 online gepubliceerd. Sinds de laatste herziening in 2013 zijn er nieuwe bloedglucoseverlagende middelen op de markt gekomen. Ook wordt de diabeteszorg steeds meer persoonsgericht. De richtlijncommissie heeft na uitgebreid onderzoek het onderdeel bloedglucoseverlagende middelen inhoudelijk herzien om meer zorg op maat te kunnen bieden.
Van alle type 2 diabetespatiënten wordt ruim 80 procent behandeld in de eerste lijn[1]. Voor de meeste patiënten voldeed het NHG-stappenplan goed, maar er zijn mensen die beter af zouden zijn met nieuwe middelen. Bijvoorbeeld om hypoglykemieën tijdens het werk te voorkomen of om gewichtsreductie te behalen. Het nieuwe stappenplan (2018) biedt handvatten voor een meer persoonsgerichte behandeling.
De eerste stappen in de behandeling
Leefstijl verbeteringen in de vorm van gewichtsreductie en meer lichaamsbeweging zijn en blijven de eerste stappen in de behandeling van type 2 diabetes. Leefstijl blijft van groot belang ook na starten van medicamenteuze behandelingen. Zodra gestart wordt met een geneesmiddel blijft metformine het eerste middel bij behandeling van type 2 diabetes, dankzij de jarenlange ervaring met dit middel. Nieuw in de NHG Standaard is dat ook bij een lagere nierfunctie (eGFR 10-30 ml/min/1.73m2) metformine voorgeschreven mag worden maar in aangepaste dosering (maximale dosering 500 mg 1 dd). Bij een eGFR 30-50 ml/min/1,73 m2 is de maximale dosering 500 mg 2 dd en bij een eGFR 50-60 ml/min/1,73 m2 500 mg 2-3 dd. Dit is in lijn met de nieuwe richtlijn diabetesbehandeling bij CKD stadium 3 en hoger van de Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN)
Stap 2 blijft een sulfonylureumderivaat (SU-derivaat) met gliclazide als eerste keuze vanwege de cardiovasculaire veiligheid en omdat er geen dosisaanpassing nodig is bij verminderde nierfunctie.
DPP-4 remmers en GLP-1-receptoragonisten
Stap 3 blijft (middel)langwerkende insuline, bij voorkeur NPH-insuline. Volgens de richtlijnencommissie is er geen verschil in effectiviteit aangetoond tussen NPH en nieuwe insulines met betrekking tot daling HbA1c. In de herziening is stap 3 uitgebreid met mogelijke toevoeging van DPP-4 remmers en GLP-1-receptoragonisten. Hiermee ontwikkelt de standaard van strakke uniforme zorg naar zorg op maat. Deze nieuwe middelen kunnen worden ingezet naargelang leeftijd, diabetesduur, levensverwachting, comorbiditeit/polyfarmacie, psychosociale omstandigheden, complicaties en gewenste kwaliteit van leven. De keuze voor ofwel DPP-4 remmers of GLP-1-receptoragonisten wordt mede bepaald door het BMI van de diabetespatiënt.
BMI <30 kg/m² DPP4-remmer
BMI 30-35 kg/m² DPP4-remmer of GLP-1 receptoragonist. (Noot: het eerste recept dient momenteel door een internist uitgeschreven te worden en bij een BMI 30-35 kg/m2 dient de patient op basale insuline te staan gedurende minimaal 3 maanden)
BMI ≥35 kg/m² GLP-1 receptoragonist . (Noot: het eerste recept dient momenteel door een internist uitgeschreven te worden)
SGLT-2 remmers
In de herziene standaard is nog geen plek voor SGLT-2 remmers, vooral vanwege de contra-indicaties. SGLT-2 remmers zijn op de markt sinds 2013, geven aantoonbare reductie in HbA1c en er is geen toename in cardiovasculaire events en mortaliteit. Wel treden meer genitale infecties op en is er een contra-indicatie bij verminderde nierfunctie en bij perifeer arterieel vaatlijden. De commissie heeft ook nog onvoldoende zekerheid over de langetermijneffecten wat betreft fracturen, dehydratatie, keto-acidose en amputaties van de onderste ledematen.
NIV-richtlijn
Patiënten die ondanks de herziening niet voldoende glykemische controle behalen worden doorverwezen naar de tweede lijn en behandeld conform de nieuwe NIV-richtlijn ‘Diabetes mellitus in de tweede lijn’. Deze nieuwe richtlijn sluit aan bij de NHG Standaard Diabetes en is een logisch vervolg op behandeling in de eerste lijn, maar bevat nadrukkelijk geen nieuw stappenplan. De richtlijn beschrijft wanneer welk middel het beste toegepast kan worden naargelang de wensen en behoeften van de patiënt. Bijzonder is het advies na zes maanden de behandeling te evalueren en samen met de patiënt eventueel een heroverweging te maken bij onvoldoende daling van HbA1c ( minder dan 5 mmol/mol).
Na stap 3 uit de herziene NHG Standaard geeft de NIV-richtlijn de volgende opties.
- Langwerkende insuline (NPH), glargine en degludec.
- Kortwerkende insuline (regulair, aspart, lispro en glulisine)
- GLP-1 receptor agonisten
- SGLT-2 remmers
- DPP4-remmmer
Indien het HbA1c meer dan 15 mmol/mol boven het doel-HbA1c ligt wordt aangeraden insuline te kiezen, omdat niet te verwachten is dat het HbA1c met meer dan 15 mmol/mol zal dalen met een GLP-1 agonist, DPP-4 remmer of SGLT-2 remmer bij maximale therapie met metformine en een sulfonylureum-preparaat.
Deze laatste drie opties kunnen ingezet worden bij een BMI >30 kg/m². Geadviseerd wordt GLP-1 receptor agonisten en SGLT-2 remmers niet toe te voegen aan een intensief insulineschema, tenzij het HbA1c >10 mmol/mol boven de streefwaarde blijft en verdere insuline-intensivering niet mogelijk is vanwege het risico op hypoglykemieën. Bij alle behandelopties is het van belang na zes maanden te evalueren.
Klik hier voor de volledige NHG Standaard Diabetes mellitus type 2
Klik hier voor de volledige NIV-richtlijn
Referentie 1: Getallen uit diverse zorggroepen variëren van 77-92 procent met een gemiddelde van rond de 80 procent
