Door: Erik Serné (e.serne@vumc.nl) en Jan Westerink (j.westerink-3@umcutrecht.nl)
Het is bekend dat een hoge bloeddruk verband houdt met zowel cardiovasculaire eindpunten als ook met nierschade. Het vervolgens verlagen van de bloeddruk heeft een gunstig effect in meerdere populaties. De prevalentie van hoge bloeddruk is hoog in type 2 diabetes patiënten met getallen variërend tussen de 60 en 80%. De Framingham studie toonde dat de risicofactor hoge bloeddruk 30% van de totale mortaliteit en 25% van de hart-en vaatziekten kan verklaren in diabetes patiënten. Echter, wat de streefbloeddruk moet zijn tijdens een behandeling (en hieraan gekoppeld overigens, hoe je de bloeddruk moet meten) blijft een onderwerp van discussie.
Bloeddruk en type 2 diabetes
Al in de UKPDS (BMJ 1998;317:703) werd een duidelijke lineaire relatie gevonden tussen de hoogte van de bloeddruk en het aantal hartinfarcten en microvasculaire complicaties tot een systolische bloeddruk van 115 mmHg. Dit zou kunnen suggereren dat het dus de moeite loont om naar systolische bloeddrukwaarden onder de 120 mmHg te streven tijdens behandeling. Recente meta-analyses (JAMA. 2015;313:603; BMJ. 2016;352:i717) waarbij gestratificeerd is naar bereikte systolische bloeddruk tijdens behandeling van de bloeddruk in type 2 diabetes patiënten tonen dat een streef systolische bloeddruk tussen de 130-140 mmHg systolisch het grootste effect op totale en cardiovasculaire sterfte, hartfalen, en microvasculaire complicaties heeft, maar dat verdere verlaging wel een gunstig effect heeft op het optreden van CVA’s met een risicoreductie van ongeveer 35%.
EASD 2017
In een poster presentatie op de EASD 2017 werd een post-hoc analyse getoond uit de TECOS studie die wederom de streefwaarden van de systolische bloeddruk ter discussie stelt. De mensen die mee hebben gedaan in deze studie hadden allemaal type 2 diabetes en vaatlijden. De auteurs hebben in deze patiënten met naar de huidige richtlijnen goed behandelde cardiovasculaire risicofactoren gemodelleerd wat de effecten zijn van verschillende bloeddrukken.
Opvallend in deze analyse is wederom de forse afname van de kans op CVA zonder een duidelijk afvlakken van de winst bij steeds lagere bloeddrukken (45% lager risico bij 120 mmHg in vergelijking met 160 mmHg). Naast het lagere risico op macrovasculaire eindpunten werd er ook een lagere kans te zijn op amputatie en het blind worden aan 1 oog, beiden zeer relevante eindpunten.
Caveat emptor
De post-hoc analyses uit de TECOS studie laten zien dat het aannemelijk is dat lagere bloeddrukken bij patiënten met type 2 diabetes gunstige effecten hebben op micro- en macrovasculaire einpunten. Natuurlijk gaat het hier strikt genomen om cohort data en kunnen deze data niet geïnterpreteerd worden als te verwachten effecten bij behandelingen. Echter, ook de meta-analyse data liet eerder zien dat er op het eindpunt CVA winst te halen is bij lagere bloeddrukken terwijl ook de uitkomsten van de SPRINT trial (in een populatie zonder diabetes) streven naar een lagere bloeddruk ondersteunen. Of dit ook van toepassing moet zijn in meer kwetsbare/oudere patiënten is niet onderzocht in deze analyse.
Tot slot
De discussie over bloeddruk streefwaarden bij patiënten met type 2 diabetes is nog niet voorbij. Trials en cohort studies laten zien dat er waarschijnlijk winst te halen is bij het nastreven van lagere bloeddrukdoelen dan 140 mmHg. Toch lijken de huidige aanbevelingen in de CVRM richtlijn om bij patiënten onder de 80 jaar te streven naar 130-140 mmHg nog immer werkzaam. Indien striktere behandeling van de bloeddruk door een patiënt met DM met microvasculaire schade en een bloeddruk < 130 mmHg goed wordt verdragen, kan een streefwaarde voor de SBD van ≤ 130 mmHg zonder veel bezwaren worden nagestreefd.
