Welke streefwaarde moeten we aanhouden bij de behandeling van hypertensie bij patiënten met type 2 diabetes? De auteurs van dit artikel menen dat dat onduidelijk is en hebben zich daarom deze vraag gesteld in een onderzoek met als uitkomstmaat: cardiovasculaire complicaties.
Methoden
Patiënten van 50 jaar of ouder met type 2 diabetes (t2DM), hypertensie en een verhoogd cardiovasculair risico van 145 centra in China werden door het lot toegewezen aan hetzij intensieve bloeddrukbehandeling (streefwaarde: 120 mmHg systolisch), hetzij standaard behandeling (streefwaarde: 140 mmHg systolisch) gedurende een periode tot 5 jaar. De primaire uitkomstmaat was een samengesteld eindpunt van niet fataal CVA, niet fataal myocardinfarct, opname voor hartfalen of dood door cardiovasculaire oorzaak.
Resultaten
Van de 12.821 patiënten (6414 in de intensieve behandelingsgroep en 6407 in de standaard behandelingsgroep) was 45.3 % vrouw (n=5803). De gemiddelde leeftijd was 63.8±7.5 jaar. Na één jaar follow up was de gemiddelde bloeddruk 121.6 mmHg (mediaan: 118.3 mmHg) in de intensieve behandelingsgroep en 133.2 mmHg (mediaan: 135.0 mmHg) in de standaard behandelingsgroep. Gedurende een mediane follow up van 4,2 jaar deden zich ‘primaire eindpunt-gebeurtenissen’ voor bij 393 patiënten (1.65 gebeurtenissen per 100 persoon-jaren) in de intensieve behandelingsgroep en bij 492 patiënten (2.09 gebeurtenissen per 100 persoon-jaren) in de standaard behandelingsgroep (hazard ratio, 0.79; 95% C.I. 0.69 tot 0.90; P<0.001). De incidentie van ernstige, ongewenste gebeurtenissen was vergelijkbaar in de twee groepen. Echter, symptomatische hypotensie en hyperkaliëmie kwamen vaker oor bij de intensief- dan bij de standaard-behandelden.
Conclusie
Bij patiënten met type 2 diabetes en hypertensie was de incidentie van belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen significant lager bij de intensief behandelden (systolische streefwaarde kleiner dan 120mm Hg) dan bij de standaard behandelden (systolische streefwaarde kleiner dan 140 mm Hg).
Bespreking
Een beperkt maar onmiskenbaar voordeel dus ten gunste intensieve behandeling. De suggestie wordt gewekt dat ook hier, net als bij cholesterol en bij albuminurie, geldt: “hoe lager hoe beter”, tenzij “laag” leidt tot symptomatische hypotensie met alle nadelen van dien. In de huidige studie kwam symptomatische hypotensie echter erg weinig voor (bij 8 respectievelijk 1 individuen in de intensief versus de standaard behandelden).
Voordat we bovengenoemde streefwaarden gaan ambiëren tijdens het spreekuur dienen enkele belangrijke kanttekeningen gemaakt te worden. Zo is onze patiënten populatie mogelijk slechts beperkt vergelijkbaar met die uit China, waardoor de onderzoeksresultaten moeilijk toepasbaar zijn. Daarnaast waren de geïncludeerde patiënten relatief jong, waardoor aan hypotensie gerelateerde risico’s, zoals valneiging, mogelijk onderschat kunnen worden. Daarnaast kan het niet blinderen van de randomisatie de resultaten van het onderzoek hebben beïnvloed. Hoewel deze studie wel degelijk argumenten aandraagt voor het credo “hoe lager, hoe beter” , zal toekomstig onderzoek dan ook moeten uitwijzen of dit ook echt geldt voor de bloeddruk van patiënten in onze spreekkamer.
Referentie
Bi Y, Li M, Liu Y, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Published online November 16, 2024. doi:10.1056/NEJMoa2412006
