In de afgelopen jaren is uit verscheidene onderzoeken naar voren gekomen dat sodium–glucose cotransporter-2 (SGLT-2) remmers een gunstig effect hebben op cardiovasculaire uitkomstmaten. Een van deze onderzoeken was de Dapagliflozin And Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure study (DAPA-HF, een studie naar het effect van dapagliflozine op cardiovasculaire uitkomstmaten bij patiënten met hartfalen), waarvan de resultaten in november 2019 zijn verschenen in de New England Journal of Medicine.
Omdat er in deze studie veel patiënten met type 2 diabetes geïncludeerd werden, waarvan bovendien een aanzienlijk deel geen glucose verlagende medicatie gebruikte ten tijde van inclusie, ontstond achteraf een unieke mogelijkheid om het effect van SGLT-2 op cardiovasculaire uitkomstmaten bij patiënten met type 2 diabetes te onderzoeken, zowel als monotherapie als in combinatie met andere glucose verlagende medicatie. De resultaten van dit onderzoek zijn recent gepubliceerd in Diabetes Care. Hieronder vindt u de belangrijkste bevindingen.
Methoden
De huidige studie betreft een post-hoc analyse van resultaten van de DAPA-HF studie. Zoals boven kort genoemd, was dit een gerandomiseerde, dubbelblinde studie waarbij dapagliflozine 10 mg vergeleken werd met placebo bij patiënten met hartfalen met daarbij een verminderde ejectiefractie (≤ 40%). De primaire uitkomstmaten waren verslechtering van het hartfalen en/of cardiovasculaire mortaliteit. In de huidige analyse werden alle patiënten met type 2 diabetes geïncludeerd (gedefinieerd als een HbA1c ≥ 48 mmol/mol). Dit betrof 1,983 patiënten die reeds type 2 diabetes hadden ten tijde van inclusie en 156 de novo gediagnosticeerde patiënten. Derhalve werden er 2,139 patiënten geïncludeerd in de huidige analyse.
Resultaten
De baseline karakteristieken van de dapagliflozine groep en de placebogroep waren vergelijkbaar. Van de geïncludeerde patiënten werden 1596 (74.6 %) reeds behandeld met glucose verlagende medicatie ten tijde van randomisatie. Van hen gebruikte 47.7% metformine, 25.2% insuline, 20.6% sulfonylureumderivaten, 14.5% DPP-4 remmers en 1% GLP-1 analogen, als monotherapie of in combinatie met elkaar. Bij deze patiënten die reeds glucose verlagende medicatie gebruikten gaf dapagliflozine een reductie van het risico op verslechtering van hartfalen en cardiovasculaire mortaliteit (hazard ratio 0.72; 95% CI 0.58–0.88). Bij subgroep analyses werden vergelijkbare hazard ratio’s gezien per klasse van glucose verlagend medicament.
Bij de patiënten die ten tijde van randomisatie nog niet behandeld werden met glucose verlagende medicatie (n= 543, 25.4%) werden, hoewel statistisch niet significant, soortgelijke hazard ratio’s gezien (0.86; 0.60–1.23)
Conclusie
Bij patiënten met type 2 diabetes en hartfalen vermindert dapagliflozine het risico op verslechtering van dit hartfalen en cardiovasculaire mortaliteit, onafhankelijk van het gebruik van andere glucose verlagende medicatie.
Implicaties voor de praktijk
Hoewel niet voor elke subgroep analyse genoeg statistische power aanwezig was, lieten de resultaten van deze studie consistent een cardiaal gunstig effect zien van dapagliflozine, wanneer gecombineerd met verschillende klassen van glucose verlagende medicatie. Deze resultaten benadrukken het gunstige effect van SGLT-2 remmers bij patiënten met type 2 diabetes en hartfalen.
De resultaten in de groep patiënten die nog geen glucose verlagende medicatie gebruikten, en bij wie dapaglifozine dan ook het eerste glucose verlagende medicament was, zijn intrigerend. Hoewel de statistische power vanwege een relatief laag aantal patiënten en een lage ‘event rate’ voor de analyse tekort schoot, werd nog altijd een consistente trend gezien binnen deze groep voor een gunstig cardiaal effect van dapagliflozine. In de huidige richtlijnen staat metformine opgenomen als medicament van eerste keuze bij patiënten met type 2 diabetes en hartfalen. De onderzoekers vragen zich gezien hun resultaten hardop af of er bij mensen met diabetes en hartfalen, die nog geen glucose verlagende medicatie gebruiken, wellicht gekozen zou moeten worden voor een SGLT-2 remmer in plaats van metformine als eerste medicament. Gezien het ontbreken van gerandomiseerde studies in deze populatie waarin metformine en een SGLT-2 remmer direct met elkaar vergeleken worden kan op deze vraag momenteel geen antwoord worden gegeven. Toekomstige studies zullen hierover mogelijk meer uitsluitsel geven.
Bron: Docherty KF et al. Effect of Dapagliflozin in DAPA-HF According to Background Glucose-Lowering Therapy. Diabetes Care Diabetes Care 2020 Aug. https://doi.org/10.2337/dc20-1402
