De richtlijnen geven aan dat bij nierschade bij diabetes RAAS blokkade moet worden ingezet met als doel om albuminurie en achteruitgang van GFR te verminderen. In de praktijk blijkt RAAS blokkade niet bij iedereen met diabetes en nierschade dit effect te bewerkstelligen. Nu er andere nefroprotectieve middelen op de markt zijn is het zinvol om te onderzoeken of er patiënten zijn met diabetes en nierschade, bij wie een geneesmiddel uit een andere categorie een beter nefroprotectief effect heeft dan RAAS blokkade.
Sinds 2022 geven de ADA richtlijnen aan dat gestreefd moet worden naar minimaal 30 % reductie van albuminurie. Viktor Rotbain Curovic presenteerde op de ADA een studie vanuit Steno Diabetes Center in Kopenhagen, waaraan ook het UMCG en de NoordwestGroep uit Alkmaar/Den Helder hebben meegewerkt: de ROTATE studie.
Methoden
26 type 1 DM en 37 type 2 DM patiënten met albuminurie (30-500 mg/ gram, overeenkomend met grofweg 3 mg/mmol -50 mg/mmol creatinine) kregen achtereenvolgens telmisartan, linagliptine, empagliflozine of baricitinib gedurende een periode van 4 weken met daartussen steeds 4 weken wash-out.
Resultaten
De ARB telmisartan bleek bij 49 % van de patiënten de sterkste reductie in albuminurie te geven, d.w.z. gemiddeld 31 %. Maar bij 51 % van de patiënten was dus een ander middel het meest effectief in reductie van albuminurie: empagliflozine in 17 %; linagliptine in 16 % en baricitinib in 16 %. Bij een rechallenge met het middel dat de sterkste reductie gaf in albuminurie, werd veelal met dit middel wederom een sterkere daling in albuminurie gezien dan met de 3 andere middelen.
Bij slechts 49 % van de patiënten werd dit bereikt met RAAS blokkade. Als ook gebruik gemaakt wordt van andere geneesmiddelen-categorieën als eerste niersparend geneesmiddel kon een hoger percentage (74 %) bereikt worden. De sterkste daling van albuminurie bij een individuele patiënt varieerde van 0 % tot 82 %: er waren dus patiënten bij, bij wie überhaupt geen enkel middel leidde tot daling en de albuminurie alleen maar steeg.
Conclusie en implicaties voor de praktijk
RAAS blokkade helpt vaak, maar niet altijd. Sommige patiënten ondervinden een sterkere daling van albuminurie bij gebruik van een andere categorie geneesmiddelen. Dit fenomeen bleek reproduceerbaar binnen individuele patiënten. Met de nieuwe ADA 2022 richtlijnen waarin gestreefd wordt naar 30 % albuminurie reductie is een gepersonaliseerde aanpak van de albuminurie een optie om dit doel te halen.
