Het risico op hart- en vaatzieken en op progressie van nierziekte is zeer hoog bij patiënten met type 2 diabetes mellitus (T2DM), met name indien chronische nierschade aanwezig is. Nog maar net bekomen van de gunstige effecten van de SGLT-2 remmers canagliflozin en dapagliflozin in deze groep, worden we geconfronteerd met een nieuw middel voor deze categorie patiënten: finerenone, een niet-steroidachtige selectieve mineralocorticoïd-receptor antagonist. Bekend was al dat finerenone albuminurie doet verminderen, maar wat is het lange termijneffect ten aanzien van nierinsufficiëntie en van cardiovasculaire uitkomsten? Dat wordt deze week beschreven in de NEJM: de Fidelio DKD studie.
Methoden
5734 patiënten met T2DM en chronische nierziekte (CKD) (zich uitend in òf een urine albumine/kreatinine ratio van 3-30 mg/mmol en een eGFR van 25-60 ml/min en diabetische retinopathie, òf een urine albumine/kreatinine ratio van 30-500 mg/mmol en een eGFR van 25-75 ml/min) werden gerandomiseerd over finerenone of placebo. Alle patiënten werden reeds behandeld met maximale RAS blokkade. Het primaire samengesteld eindpunt, beoordeeld als tijd tot gebeurtenis analyse, was nierfalen, blijvende afname van de eGFR van 40%, of overlijden door renale oorzaken. Het secundaire samengestelde eindpunt was overlijden door cardiovasculaire oorzaken, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal herseninfarct of opname voor hartfalen.
Resultaten
Tijdens de mediane follow-up van 2.6 jaar deed het primaire eindpunt zich voor in 504 van de 2833 patiënten (17.8%) in de finerenone groep en in 600 van de 2841 patiënten (21.1%) in de placebogroep (hazard ratio, 0.82; 95% confidence interval [CI], 0.73 to 0.93; P = 0.001). Het secundaire eindpunt deed zich voor bij 367 patiënten (13.0%) respectievelijk 420 patiënten (14.8%) (hazard ratio, 0.86; 95% CI, 0.75 to 0.99; P = 0.03). Bijwerkingen waren gelijkelijk verdeeld over de twee groepen. Het voorkomen van hyperkaliëmie, leidend tot stoppen van deelname, trad vaker op in de finerenone- dan in de placebogroep (2.3% en 0.9%, respectievelijk).
Conclusie en relevantie voor de praktijk
Bij patiënten met T2DM en chronische nierinsufficiëntie bleek behandeling met finerenone te leiden tot minder kans op progressie van nierfalen en CV-gebeurtenissen dan placebo. Dat is op zich goed nieuws. Maar vanzelfsprekend vraagt men zich dan af hoe het effect van finerenone zich nu verhoudt tot dat van canagliflozine en dapagliflozin. Welk van de nieuwe middelen is nu de grootste aanwinst? Natuurlijk, voor dat antwoord hebben we in feite een head-to-head vergelijking nodig en die is er voorlopig niet. Wel kunnen we nu al opmerken dat het voordeel met betrekking tot progressie van de nierschade minder was dan die gemeld met canagliflozine in de recente CREDENCE-studie en met dapagliflozine in de DAPA-CKD. Een verklaring hiervoor kan zijn dat SGLT2-remmers werden toegestaan in het huidige onderzoek, terwijl patiënten die behandeld werden met mineralocorticoïde receptor antagonisten werden uitgesloten van de CREDENCE-studie. Ook andere verschillen in inclusiecriteria zouden hieraan hebben kunnen bijdragen. Hoewel de studie geen duidelijkheid geeft over de onderliggende mechanismen die hebben geleid tot de gunstige uitkomst, zouden SGLT-2-remmers (een metabool, hemodynamisch, diuretisch effect) en Finerenone (een anti-inflammatoir/anti-fibrotisch effect) wel eens een complementaire werking kunnen hebben.
Referentie
Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2025845.
