In September 2015 deed de EMPA-REG OUTCOME trial veel stof opwaaien door cardiovasculaire bescherming aan te tonen met de SGLT2 remmer empagliflozine versus placebo bij mensen met type 2 diabetes en atherosclerotische ziekte. Zoals vaak het geval is, wierp deze interessant bevinding verschillende vragen op. Gezien de randomisatie van 7020 deelnemers is een deel van deze vragen te beantwoorden middels post-hoc analyses. Bij de virtual ADA scientific sessions werden twee van deze analyses gepresenteerd.
Subodh Verma (University of Toronto, Ontario, Canada) presenteerde een analyse naar hoe snel de voordelen op het gebied van hartfalen en cardiovasculaire dood eigenlijk significant werden. Dit is bekeken omdat destijds al op viel dat empagliflozine de incidentie van cardiovasculaire events al vroeg leek te verminderen.
Het bleek dat empagliflozine reeds op dag 17 statistisch significant minder ziekenhuisopnames ten gevolge van hartfalen (HHF) gaf dan placebo. Op dat moment was er sprake van een relatieve risico reductie van 90% [HR 0.1 (0.01 – 0.87); p=0.0372]. Op dag 27 was dit het geval voor cardiovasculaire dood én HHF samen [HR 0.28 (0.08, 0.97), p=0.0445]. Het voordeel op het gebied van cardiovasculaire dood bereikte voor de eerste keer significantie op dag 59 [HR 0.28 (0.08, 0.96)], maar pas vanaf dag 317 bleef dit verschil significant tot het einde van de studie. De onderzoekers concluderen dan ook dat: ‘empagliflozine al in de eerste weken weken na het starten van de behandeling niet alleen klinisch relevante, maar ook statistisch significante cardiovasculaire voordelen biedt ten opzichte van placebo.’
Uiteraard stabiliseerden de verschillen tussen de groepen naarmate de studie vorderde en er meer events optraden. Na een mediane follow-up van 3.1 jaar was er uiteindelijk een relatieve risico reductie van 35% voor HHF [HR 0.65 (0.50-0.85)], van 34% voor de combinatie van cardiovasculaire dood én HHF [0.66 (0.55-0.79)], en van 38% voor alleen cardiovasculaire dood [0.62 (0.49-0.77)].
In Nederland wordt, zeker in de huisartsenpraktijk, na metformine in eerste instantie voor een SU en daarna voor insuline gekozen. In de internationale richtlijnen gaat, bij mensen die cardiovasculair belast zijn zoals de EMPA-REG populatie, de voorkeur uit naar een GLP1-RA of een SGLT2 remmer. Een tweede post-hoc analyse keek naar het effect van empagliflozine op de start of verhoging van insuline therapie. Daarbij is het belangrijk om te vermelden de eerste 12 weken na randomisatie medicatie niet mocht worden aangepast, maar dat dit hierna wel was toegestaan.
Ongeveer de helft van de deelnemers (n=3633) gebruikte nog geen insuline bij de start van de studie. Na 1 jaar was dit bij 7.0% van de deelnemers in de placebo groep echter toch nodig, versus 2.8% in de empagliflozine groep. Na 4 jaar was dit het geval bij 19.6% versus 8.5% deelnemers [overall HR 0.40 (0.32-0.49); p<0.0001]. Dit effect was sterker bij recent gediagnosticeerde deelnemers. Bij mensen die al insuline gebruikten (n=3387) was er na 1 jaar een >20% stijging in insuline behoefte bij 13.1% versus 4.5% in de empagliflozine groep. Dit was het geval bij 34.7% versus 18.3% na 4 jaar  [overall HR 0.42 (0.36-0.49); p<0.0001].
Samengenomen reduceerde empagliflozine het starten of ophogen (>20%) van insuline met 59% in de gehele studie populatie. Of dit op lange termijn ook leidt tot voordeel op het gebied van patiënt tevredenheid, kwaliteit van leven, en gemaakte kosten moet vervolgonderzoek uitwijzen.
