De sessie tijdens de ADA 2020 over orale middelen bij de behandeling van zwangerschapsdiabetes (Gestational Diabetes Mellitus (GDM)) maakte nog eens duidelijk wat een taai probleem GDM eigenlijk is. En dat geldt voor de complete sequentie van screening en diagnose tot behandeling tot uitkomst-analyse en betekenis voor het kind en de moeder. De virtuele editie van de jaarlijkse scientific sessions bevatte 1 sessie over orale medicatie bij vrouwen met GDM en type 2 diabetes.
Orale middelen betekenen in de setting van GDM en DM2 metformine en SU (van oudsher glibenclamide). De sprekers (Denice Feig uit Ontario en Linda Barbour uit Colorado) waren het in ieder geval over eens dat beide middelen de placenta in hoge mate passeren: concentraties in navelstrengbloed lopen op tot 70% van de moederlijke concentratie voor glibenclamide en tot 80-110% voor metformine. Tegelijkertijd is er geen twijfel dat beide absoluut niet teratogeen zijn.
Belangrijkste support voor het gebruik van metformine kwam uit de MiG-trial: een gerandomiseerde studie naar de effecten van insuline vs metformine in GDM. Het primaire eindpunt was een groep neonatale uitkomsten; foetele groeiversnelling (large for gestational age (LGS)) was een secundair eindpunt.  De trial was in essentie een non-inferiority trial metformine vs de standaard insuline behandeling en vond plaats in Nieuw Zeeland en Australië. Percentage LGA was vergelijkbaar in beide groepen en het primaire eindpunt ook. Metformine zou dus een goed alternatief voor insuline zijn. Maar… in de metformine groep moet 46% alsnog ook insuline krijgen. Dit kwam niet in de analyse terug omdat het een intention-to-treat analyse was (indeling naar loting bij het begin). Drie-kwart gebruikte dus insuline maar de analyse was daar niet op aangepast. En follow-up van de kinderen liet zien dat er een neiging was tot meer subcutaan vet met metformine.  Aan discussie geen gebrek, wel aan een duidelijke uitkomst.
Een belangrijk gegeven bij de behandeling met glibenclamide is niet goed bekend: glibenclamide moet minimaal 1 uur voor de maaltijd gegeven worden want de piek-insuline-waarde komt 2-3 uur na het begin van de maaltijd. Glibenclamide bij de maaltijd betekent een verlate piek-insuline-werking en kans op een hypo. En uiteraard nooit glibenclamide voor de nacht. De presentatoren lieten zien dat in trialprotocols tijdstip van inname op zijn best vaag omschreven was. De Sugardip studie in Nederland vergelijkt een vast schema van metformine dosis escalatie en zo nodig glibenclamide vs insuline alleen. We wachten op de uitkomst.
Naadloze overgang naar het tweede onderdeel: type 2 diabetes en zwangerschap Dit gaat meer voorkomen omdat in de obesitas pandemie de diagnose steeds vaker op jongere leeftijd wordt gesteld en omdat de leeftijd bij zwangerschap steeds vaker boven de 40 jaar ligt. De moeilijkste groep zijn die vrouwen bij wie een type 2 diabetes de novo wordt vastgesteld in de zwangerschap: detectie voor 20 weken en/of een HbA1c ≥ 48 mmol/mol. In studies zijn de uitkomsten bij nieuwe type 2 diabetes in de zwangerschap slechter dan die bij type 1 diabetes. Bij hen is het bijna altijd snel naar de insuline. Wordt iemand op metformine zwanger: sluip de insuline in en stop de metformine na het eerste trimester. Dit schema benut nog het effect van metformine en metformine geeft geen schade aan het enbryo.
GDM geeft een hoge kans op type 2 diabetes, met name in de eerste jaren na de bevalling. Waarschijnlijk is de 50% die overal genoemd wordt voor Nederland een te hoog getal, maar de boodschap is duidelijk: gepaste voorlichting, wat betreft inhoud en tijdstip, over de kans op type 2 diabetes in de toekomst met een jaarlijkse meting van de glucose. Wij zijn niet het enige land waar het niet zo lukt.
GDM (en DM2) is een variabel ziektebeeld tijdens de zwangerschap met onbeantwoorde vragen over detectie, behandeling en zinvolle follow-up waar een (lokale, regionale of nationale) keuze gemaakt moet over behandeling en begeleiding op basis van multiforme (on)bewijzen.
