Observationele studies laten zien dat gewichtsverlies op korte termijn leidt tot remissie van diabetes en een reductie van de 10-jaars incidentie van cardiovasculaire ziekten bij mensen met type 2 diabetes. Zo’n gewichtsverlies is bijna altijd doelbewust nagestreefd. Lange-termijn studies en gewichtsverlies bij langer bestaande diabetes tonen zo’n beschermend effect niet. De lange-termijn cardiovasculaire effecten van gewichtsverlies door interventies gericht op gedragsverandering zijn nog steeds niet duidelijk.
Ze lijken te verschillen tussen verschillende groepen mensen (zoals bij de Look AHEAD studie, al eerder beschreven in DiabetesGeneeskunde.nl. Nu recent bekend is dat fors gewichtsverlies door een interventie in de eerstelijn kan leiden tot remissie van diabetes voor in ieder geval een periode van 2 jaar is het zeer relevant om te onderzoeken of bewust nagestreefd gewichtsverlies kort na het ontdekken van type 2 diabetes, dat ook op langere termijn gehandhaafd wordt, samenhangt met het optreden van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en met sterfte door alle oorzaken.
Methoden
ADDITION startte in 2000 in 343 huisartspraktijken in Denemarken, Nederland en het VK (Cambridge, Leicester). Van 3057 mensen tussen 40 en 70 jaar bij wie door screening type 2 diabetes werd vastgesteld, kreeg de ene helft na randomisatie op praktijkniveau een erg ‘strenge’ multifactoriële behandeling volgens het ADDITION-protocol voor hyperglykemie, hypertensie en dislipidemie. De andere helft kreeg diabeteszorg volgens nationale richtlijnen. Binnen de trial bestond geen specifieke gedragsinterventie. We mogen aannemen dat het gros van de mensen wel adviezen kreeg over gewichtsvermindering, omdat de meeste deelnemers overgewicht hadden. Het gewicht en de buikomvang werden bij de screening gestandaardiseerd gemeten en vervolgens na één (NL en Cambridge) en na vijf jaar (alle centra). Incidente cardiovasculaire morbiditeit en sterfte door alle oorzaken werden uit nationale registers en uit medische dossiers geëxtraheerd. Of iemand gewichtsverlies handhaafde werd vastgesteld door te bezien hoeveel % van het na één jaar bereikte gewichtsverlies daarna in de periode tot 5 jaar weer verloren ging. Minstens 50% ‘terugval’ werd gedefinieerd als ‘gewichtsverlies niet gehandhaafd’. Uitkomstmaten: samengesteld CV-eindpunt over de jaren 5 t/m jaar 10 na de diagnosestelling, bestaande uit niet-fataal myocardinfarct / CVA, fataal MI / CVA, niet-traumatische amputatie, revascularisatie perifeer of coronair. Al deze diagnoses werden door een onafhankelijk team op basis van o.a. specialistenbrieven vastgesteld. De mensen die na 5 jaar niet deelnamen aan het laatste onderzoek werden niet geanalyseerd.
Onder de 2730 deelnemers traden in de jaren 5-10 na diagnose 229 nieuwe gevallen van CV morbiditeit en 249 sterfgevallen op. Van de mensen met CV-morbiditeit hadden er 44 al een hartinfarct gehad voordat ze de diagnose diabetes kregen. De 24 mensen die stierven in het eerste jaar nadat hun 5-jaars gewicht was gemeten (dus in het zesde jaar van hun diabetes) werden geëxcludeerd, want mogelijk hadden ze op dat moment al een ziekte die gepaard gaat met gewichtsverlies. Bij de analyse werd rekening gehouden met trial-arm, studiecentrum, geslacht, opleiding, leeftijd bij diagnose diabetes, baseline-gewicht, roken, CV-ziekte in periode 0-5 jaar, vetspectrum en diverse soorten medicatie (inclusief dosisaanpassingen).
Resultaten
Gemiddeld vielen de deelnemers uit NL en het VK in het eerste jaar 3.3 kilo af. Het gemiddelde gewichtsverlies na 5 jaar in heel de studiegroep bedroeg 2.1 kilo (SD 6.4kg). Bij 88% van de deelnemers werd het gewicht zowel bij de start als na 5 jaar gemeten. De 12% bij wie dat niet het geval was bestond vaker uit rokers (37 vs 26%), maar verder verschilden deze mensen niet van de overige 88%.
Bij 1209 mensen werd het gewicht na 1 en 5 jaar gemeten. Van de 413 met ≥ 5% gewichtsverlies in het eerste jaar konden 248 (60%) dit gewichtsverlies handhaven. Het baseline-gewicht verschilde niet tussen mensen die in het eerste jaar aankwamen, afvielen of in gewicht gelijk bleven.
Bij 2611 mensen werd na 5 jaar het gewicht gemeten. 13% had ≥ 10% gewichtsverlies, 20% had 5-10% gewichtsverlies, 18% had 2-5% gewichtsverlies, bij 23% was het gewicht ongewijzigd, 12% kwam 2-5% bij en 14% zelfs meer dan 5%. Het baseline-gewicht verschilde niet tussen deze groepen.
Wie in het eerste jaar > 2% bijkwam had een 3x hogere kans op sterfte in de jaren 5-10 in vergelijking met degenen bij wie het gewicht gelijk bleef. Ook wie in het eerste jaar ≥5% gewicht kwijtraakte had een 2,5 x zo grote kans op sterfte, of het gewichtsverlies nu gehandhaafd werd of niet. Een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte maakte in dit verband geen verschil. Over de hele periode van 5 jaar gemeten hing ≥ 10% gewichtsverlies samen met een 4,6 keer (1.9-11.4) grotere kans op sterfte in vergelijking met mensen bij wie het gewicht in de 5 jaar na ontdekking van de diabetes gelijk was gebleven, maar dat gold alleen bij mensen die bij aanvang een BMI < 30 hadden. Overigens vonden we geen verschillen in bloeddruk, HbA1c of vetspectrum tussen mensen met een BMI < of ≥30. De verbanden met CV-morbiditeit waren zwak. Hetzelfde gold voor de verbanden met middelomvang.
Discussie
Dit is de eerste studie die laat zien dat fors gewichtsverlies over een periode van vijf jaar na het stellen van de diagnose diabetes ongunstig kan zijn voor mensen die op dat moment een BMI < 30 hebben. Studies die lieten zien dat gewichtsverlies in het eerste jaar gunstig uitvalt hielden geen rekening met de periode die daarop volgde. Ook nadat we mensen met een CV-voorgeschiedenis hadden geëxcludeerd bleef het ongunstige verband met sterfte bestaan. De doodsoorzaken verschilden niet tussen de verschillende groepen, maar de getallen zijn te klein om verdere analyses te doen. Om de kans op onbedoeld gewichtsverlies zoveel mogelijk uit te sluiten hebben we de mensen met gewichtsverlies in jaar 6 geëxcludeerd; diverse studies suggereren dat onbedoeld gewichtsverlies op onze resultaten weinig effect heeft. De gunstige effecten van bariatrische chirurgie lijken hiermee in tegenspraak. Ze hangen mogelijk samen met metabole veranderingen, los van gewichtsverlies. Onze resultaten suggereren dat de grootte van het gewichtsverlies alsmede de fase van de diabetes waarin dit gewichtsverlies optreedt bijdragen aan het sterfterisico. We moeten overigens voorzichtig zijn met stevige conclusies, want de betrouwbaarheidsintervallen zijn groot en de meerderheid van onze studiepopulatie was van Europese afkomst.
Onze resultaten benadrukken het uiteenlopend effect van gewichtsverlies op lange-termijn uitkomsten bij mensen met type 2 diabetes. Ze roepen de vraag op of het wel verstandig is om iedereen bij wie type 2 wordt vastgesteld aan te raden om af te vallen, ook als iemand geen obesitas heeft.
Strelitz J, Sharp S, Khunti K, Vos R, Rutten G, Webb D et al. Association of weight loss and weight loss maintenance following diabetes diagnosis by screening and incidence of cardiovascular disease and all cause mortality: an observational analysis of the ADDITION-Europe trial. Diabetes Obesity and Metabolism, doi:10.1111/dom
