Een lage dosis van de SGLT2-remmer dapagliflozine (5 mg) kan veilig worden voorgeschreven aan kinderen en adolescenten met type 1 diabetes (T1DM) om de glykemische controle te verbeteren en mogelijk nierschade op termijn te voorkomen. Dit is de uitkomst van de ATTEMPT studie, de eerste studie die de effectiviteit van een SGLT2-remmer evalueerde bij jongeren met T1DM. De primaire resultaten werden recent gepresenteerd tijdens de 84ste Scientific Sessions van de ADA in Orlando, Florida.
Progressie van nierschade voorkomen bij kinderen
Nierschade bij kinderen is (net als bij volwassenen) een progressieve aandoening, waarbij ondanks het gebruik van huidige glucoseverlagende strategieën en RAAS-remmers, een deel van de kinderen eindstadium nierfalen kan ontwikkelen tijdens de kindertijd of op jongvolwassen leeftijd. Er is dus ook bij kinderen een behoefte aan nieuwe therapieën om zowel de glykemische controle te verbeteren alsmede het ontstaan en de progressie van nierschade te voorkomen.
Bezorgdheid over met name euglykemische DKA
Recent heeft de European Medicines Agency (EMA) de SGLT2-remmers dapagliflozine (2021) en empagliflozine (2023) goedgekeurd voor de behandeling van kinderen (>10 jaar oud) met T2DM, met vergelijkbare effectiviteit en veiligheid als bij volwassenen. In T1DM is de rol van SGLT2-remmers als aanvullende behandeling op insuline niet duidelijk, net als overigens bij volwassenen. Ondanks potentiële voordelen op relevante uitkomsten heeft bezorgdheid over met name euglykemische DKA de goedkeuring en klinische implementatie van SGLT2-remmer gebruik bij T1DM patiënten vooralsnog altijd belemmerd. Voordat SGLT2-remmers op grote schaal kunnen worden gebruikt bij T1DM is het belangrijk dat adequate strategieën worden ontwikkeld om het DKA-risico van de individuele patiënt in te schatten en te beperken. Dit is zeker van belang bij kinderen, waarbij strikte patiëntselectie en educatie en het zorgvuldig gebruik van ketonmeters mogelijk nog complexer is dan bij volwassenen. Naast de algemene risico’s van DKA, is er daarnaast bij kinderen aangetoond dat DKA nadelige effecten heeft op de ontwikkeling en functie van de hersenen.
ATTEMPT-studie
De ATTEMPT-studie is een placebo-gecontroleerde RCT die specifiek is opgezet om het effect van een SGLT2-remmer versus placebo te evalueren bij 98 jongeren met T1DM gedurende 16 weken. In deze studie is de SGLT2-remmer dapagliflozine in de dosering eenmaal daags 5 mg onderzocht. Dit is een lagere dosis dan wordt voorgeschreven bij onder andere T2DM, en een behandeling die voor de indicatie glucoseverlaging bij T1DM bij volwassenen nog werd ingetrokken door de EMA in 2021. De patiënten in ATTEMPT waren 12-18 jaar oud, ongeveer de helft was vrouw, driekwart blank, met een gemiddelde BMI van 25 kg/m2, en HbA1c van 7,7%. Ongeveer 70% van de patiënten gebruikte een insulinepomp. Een belangrijk aspect van de studie is de uitgebreide risicobeheersingsstrategie voor DKA, welke routinematige zelfcontrole van ketonen en een speciaal protocol inhield (ontworpen in samenspraak met patiënten) om potentiële DKA-events te voorkomen/verminderen.
Lage dosis SGLT2-remmer veilig
Behandeling met dapagliflozine resulteerde in een reductie van de iohexol gemeten GFR (-8.44 mL/min/1.73m2; indicatief voor een vermindering van glomerulaire hyperfiltratie) en verlaagde het HbA1c met 0,48% t.o.v. placebo (P=0.001). Er waren geen verschillen tussen de behandelgroepen in het percentage deelnemers dat bijwerkingen ondervond, waaronder hypoglykemieen of urogenitale infecties. Er werd één enkel geval (N=1) van milde DKA waargenomen in de dapagliflozine groep; en hoewel het DKA-percentage daarmee laag was, had een groter aantal patiënten verhoogde ketonwaarden (≥0,6 mmol/L) in de dapagliflozine-groep (106 events) versus de placebogroep (62 events).
Persoonlijke ervaringen
Ook patiëntgerapporteerde uitkomstmaten werden meegenomen om de persoonlijke, familiare en sociale impact van behandeling met SGLT2-remmers te beoordelen. Middels vragenlijsten werden persoonlijke ervaringen en perspectieven van de deelnemers vastgelegd. Patiënten bleken het niet erg te vinden om aan de studie deel te nemen, het dagelijks innemen van een extra medicijn zorgde niet voor een verzwaring van de ziektelast, de therapietrouw was gemakkelijk (mede dankzij dagelijkse herinneringen), en de patiëntenvoorlichting van ATTEMPT hielp hen om stress rondom het gebruik te voorkomen.
De methodologie en resultaten van ATTEMPT, in combinatie met de mogelijke toekomstige beschikbaarheid van continue keton-monitoren (vergelijkbaar met CGM), bieden perspectief om het veilig gebruik van SGLT2-remmers bij geselecteerde jongeren met T1DM, zeker bij aanwezigheid van nierschade, in de toekomstige praktijk mogelijk te maken.
Marcel H.A. Muskiet, MD PhD
Internist in opleiding tot Endocrinoloog en Vasculair Geneeskundige
Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam
Sarah C. Clement, MD PhD
Kinderarts, Spaarne Gasthuis, Haarlem
Research Fellow Kinder-Endocrinologie, UMC Utrecht
