Uit recente grote gerandomiseerde trials is naar voren gekomen dat GLP-1 analogen een gunstig effect hebben op cardiovasculaire uitkomstmaten bij patiënten met type 2 diabetes en een hoog cardiovasculair risico. De veelbelovende resultaten van deze trials hebben ervoor gezorgd dat zowel de American Diabetes Association (ADA) samen met de European Association for the Study of Diabetes (EASD), als de European Society of Cardiology (ESC) GLP-1 analogen hebben opgenomen in hun richtlijnen voor de behandeling van type 2 diabetes.
In de ‘Meet the Experts’ sessie van de ADDRM 2020, presenteerde de Deense onderzoeker prof. dr. Peter Rossing een fraai overzicht van de grote GLP-1 trials in de afgelopen jaren. Daarnaast stond hij stil bij de huidige aanbevelingen van de ADA-EASD en de ESC met betrekkingen tot de behandeling van type 2 diabetes met (onder meer) GLP-1 analogen. Hieronder vindt u de kernpunten van deze ADDRM sessie.
Resultaten van de grote GLP-1 trials in een notendop
In de afgelopen jaren zijn er maar liefst zeven grote GLP-1 trials verricht waarbij onderzoek gedaan werd naar cardiovasculaire uitkomsten bij patiënten met type 2 diabetes. Er werd een belangrijke reductie gezien van de zogenoemde ‘MACE’ (major adverse cardiovascular events) bij 4 van deze trials, waarbij patiënten werden behandeld met liraglutide, subcutane semaglutide, albiglutide en dulaglutide. Bij de drie andere trials werd een ofwel een niet statistisch significante reductie in MACE, ofwel een neutraal effect waargenomen. Uit een vervolgens verrichte meta-analyse, waar 56.000 patiënten in waren opgenomen, kwam onder meer naar voren dat de behandeling met GLP-1 analogen leidde tot een reductie van 12% voor MACE, 11% voor dood door elke oorzaak en 17% voor renale uitkomsten (in de meeste studies gebaseerd op het effect op albuminurie). Al deze uitkomsten waren statistisch significant.
Aanbevelingen van de ADA-EASD en de ESC
In 2018 werd door de ADA en EASD in een consensus rapport aanbevolen om patiënten met type 2 diabetes en aangetoond cardiovasculair lijden te behandelen met een GLP-1 analoog. Mede vanwege de resultaten uit grote trials met SGLT-2 remmers die verschenen na deze richtlijn werd in 2019 een geactualiseerde versie gepubliceerd van het EASD-ADA consensus rapport. Deze aanbevelingen zijn als volgt:
- Bij patiënten met met type 2 diabetes en manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden wordt de voorkeur gegeven aan een GLP-1 analoog boven een SGLT-2 remmer om cardiovasculaire events te voorkomen, onafhankelijk van de hoogte van het HbA1c. Echter, een SGLT-2 remmer is een goede alternatieve keuze. Bij patiënten met type 2 diabetes en hartfalen of een chronische nierziekte heeft een behandeling met SGLT-2 remmers de voorkeur.
- Bij patiënten met type 2 diabetes zonder manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden, maar met een verhoogd cardiovasculair risico, kan een behandeling met een GLP-1 analoog of SGLT-2 remmer overwogen worden ter preventie van cardiovasculaire events. Bij patiënten met chronische nierinsufficientie, albuminurie en/of hartfalen is er een voorkeur voor SGLT-2 remmers.
- Bij alle patiënten met type 2 diabetes wordt aanbevolen om als eerste medicament te starten met metformine
De ESC richtlijn werd tevens in 2019 gepubliceerd. Ook in deze richtlijn is er een belangrijke plek voor GLP-1 analogen in de medicamenteuze behandeling van type 2 diabetes. De belangrijkste aanbevelingen in deze richtlijn:
- Patiënten met met type 2 diabetes en manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden kunnen zowel met een GLP-1 analoog als een SGLT-2 remmer worden behandeld, onafhankelijk van de hoogte van het HbA1c.
- Bij patiënten met type 2 diabetes zonder manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden, maar met orgaancomplicaties (bijvoorbeeld retinopathie, nefropathie), 3 of meer cardiovasculaire risicofactoren, of een lange duur sinds de diagnose van diabetes (> 10 jaar) met een verhoogd cardiovasculair risico wordt aanbevolen te behandelen met een GLP-1 analoog of een SGLT-2 remmer, onafhankelijk van de hoogte van het HbA1c.
- Bij patiënten met type 2 diabetes en een niet verhoogd risico op cardiovasculaire events (d.w.z. < 50 jaar oud, diabetes duur < 10 jaar, geen andere risicofactoren) wordt aanbevolen om als eerste medicament te starten met metformine. Bij patiënten met een hoger cardiovasculair risico of atherosclerotisch vasculair lijden wordt aanbevolen om als eerste medicament te starten met een SGLT-2 remmer of een GLP 1 analoog.
Hoewel er duidelijke verschillen bestaan tussen tussen aanbevelingen van ADA-EASD en de ESC, is er in ieder geval geen enkele twijfel mogelijk dat GLP-1 analogen een belangrijke plaats moeten hebben in de behandeling van type 2 diabetes. Het is dan ook opmerkelijk dat slechts een klein deel van de patiënten met type 2 diabetes en een verhoogd cardiovasculair risico momenteel behandeld worden met een GLP-1 analoog (dit geldt overigens ook voor SGLT-2 remmers). Het is dan ook van groot belang is dat zorgverleners in de dagelijkse praktijk de indicatie van de behandeling met een GLP-1 analoog herkennen bij hun patiënten met type 2 diabetes, omdat dit kan leiden tot een betere overleving met minder comorbiditeit.
