Door: Erik Serné (e.serne@vumc.nl)
Terwijl er breed gedragen overeenstemming is dat metformine de behandeling van eerste keus is bij patiënten met type 2 diabetes, is er nog veel discussie over welke van de vele beschikbare behandelingen de tweede stap zou moeten zijn na falen van monotherapie metformine.
Dr. Kamlesh Khunti van de Universiteit van Leicester uit het Verenigd Koninkrijk besprak sulfonylureumderivaten en kwam tot de conclusie dat er nog steeds een plaats is voor gliclazide en glimepiride, maar dat de betaalbaarheid van deze middelen daarbij een belangrijk argument is. Hij ondersteunde deze conclusie met een compleet overzicht van data verkregen uit observationele en gerandomiseerde klinische studies, werkingsmechanismen, onderlinge verschillen tussen sulfonyureumderivaten, en de mogelijke klinische implicaties.
Het overzicht bevatte voor degenen die de NHG-standaard goed kennen nauwelijks iets nieuws. Sulfonylureumderivaten verlagen het Hba1c effectief, hetgeen gepaard gaat met een aangetoonde vermindering van microvasculaire complicaties, maar geen lagere mortaliteit. Hypoglykemie en gewichtstoename zijn bekende bijwerkingen, maar variëren sterk afhankelijk van welk sulfonylureumderivaat wordt gebruikt. Het risico op hypoglykemie en gewichtstoename zijn beide in absolute zin gering bij gliclazide gebruik. Ook werd duidelijk dat de data betreffende cardiovasculaire veiligheid van de sulfonylureumderivaten als groep niet conclusief zijn, maar dat de ADVANCE-studie aanwijzingen geeft dat gliclazide gebruik niet gepaard gaat met toegenomen cardiovasculair risico. Vanuit het publiek werd opgemerkt dat enkel gerandomiseerd onderzoek waarin verschillende behandelingen met elkaar worden vergeleken een definitief antwoord kan geven. Wellicht worden we wijzer van de lopende GRADE-trial (dit staat voor ‘glycemia reduction approaches in diabetes’), gesubsidieerd door de ‘National Institute of Health’ van de Verenigde Staten. In deze trial worden onder andere de effecten van sulfonylureumderivaten, insuline, dipeptidylpeptidase-4-remmers en glucagon-like peptide1-receptoragonisten met elkaar vergeleken. Ook data van de CAROLINA trial waarin de dipeptidylpeptidase-4-remmer linagliptine wordt vergeleken met glimepiride zijn hierbij relevant. De resultaten van deze trials worden respectievelijk niet voor 2019 en 2020 verwacht.
Dr Khunti concludeert uiteindelijk dat er controversies bestaan rondom sulfonylureumderivaten, maar dat ook betaalbaarheid een grote rol speelt. De prijsverschillen tussen sulfonylureumderivaten en de nieuwere glucose-verlagende medicatie zijn zeer fors. Wereldwijd hebben 415 miljoen mensen diabetes waarvan 80% in laag-inkomen landen woont en niet in staat is om dure glucose-verlagende medicatie te betalen. Maar zelfs in het Verenigd Koninkrijk geeft Diabetes UK aan dat de kosten van diabetesbehandeling de National Health Service bankroet dreigen te laten gaan. Gezien de grote ervaring met sulfonylureumderivaten, de effectiviteit t.a.v. glykemische regulatie, het redelijke veiligheidsprofiel, en de betaalbaarheid blijft deze groep van medicatie voorlopig zijn waarde houden, aldus dr. Khunti.
