Gaan eenmaal wekelijkse insulines de dagelijkse basaalinsuline vervangen?

Op het 60^ste EASD-congres zijn nieuwe studies besproken over eenmaal wekelijkse insulines als vervanging van de dagelijkse basaalinsulines. Zo blijkt efsitora alfa bij insuline-naïeve patiënten met type 2-diabetes net zo effectief.¹ Bij patiënten met type 1-diabetes is de HbA1c-verlaging met efsitora alfa vrijwel gelijk aan die met een dagelijkse injectie met insuline degludec.² Wel treden daarbij meer hypoglykemieën op. Ook werden resultaten van een post-hoc analyse van de ONWARD 6-studie met icodec gepresenteerd, waarbij er gekeken is naar het effect op de frequentie van hypoglykemieën tijdens fysieke activiteit.

Wat zijn de voor- en nadelen van deze nieuwe insulines en voor welke patiënten zouden ze een uitkomst kunnen zijn? In deze podcast gaat dr. Wanda Admiraal in gesprek met prof. dr. Cees Tack over de wekelijkse insulines.

 https://arts.diabetesgeneeskunde.nl/alles-wat-u-over-de-nieuwe-wekelijkse-insulines-moet-weten/ 

Efsitora alfa bij insuline-naïeve patiënten met type 2-diabetes

Materiaal en methoden

In de QWINT-2-studie werden 928 deelnemers gerandomiseerd naar efsitora (n = 466) of degludec (n = 462). Primair eindpunt was de verandering in HbA1_c. Secundaire en veiligheidseindpunten waren onder meer de verandering in HbA1_c in subgroepen van deelnemers die wel of geen GLP-1-receptoragonist gebruikten, het percentage van de tijd dat de glucosespiegel binnen het doelbereik van 3,9 tot 10,0 mmol/l (TiR, time in range) was in week 48 tot en met 52, en het percentage hypoglykemieën.

Resultaten

HbA1_c daalde van 8,21% bij aanvang tot 6,97% in week 52 met efsitora en van 8,24 tot 7,05% met degludec. Dit is een statistisch-significant behandelingsverschil van 0,09%. De studie voldeed hiermee aan het primaire eindpunt van niet-inferieure HbA1c-reductie met efsitora in vergelijking met insuline degludec in week 52. Ook in de subgroepen deelnemers die al dan niet een GLP-1-receptoragonist gebruikten, was efsitora niet-inferieur aan insuline degludec wat betreft de verandering in HbA1_c. De TiR was 64,3% met efsitora en 61,2% met degludec, wat een statistisch-significant verschil is.

Het verschil in het percentage gecombineerde klinisch-significante of ernstige hypoglykemieën was 0,58 voorvallen met efsitora en 0,45 voorvallen met degludec per patiëntjaar. Dit verschil was niet statistisch significant. Er werden geen ernstige hypoglykemieën gemeld met efsitora en 6 met degludec. Het aantal bijwerkingen was vergelijkbaar tussen de 2 groepen. 

Efsitora alfa bij type 1-diabetes

Materiaal en methoden

In de QWINT-5-studie werden 692 patiënten met type 1-diabetes > 18 jaar uit 82 gezondheidscentra wereldwijd geïncludeerd. Zij hadden een HbA1c van 53,0-85,8 mmol/mol. Gedurende 52 weken kregen zij insuline efsitora alfa (n = 343) of insuline degludec (n = 349), beide in combinatie met insuline lispro. Insuline lispro werd gebruikt om een consistente ‘maaltijd’-insuline te hebben, zodat het enige insulineverschil in beide groepen de basaalinsuline was. Van de deelnemers voltooiden 623 (90%) patiënten het onderzoek.

Resultaten

Het gemiddelde HbA1c daalde in week 26 van 62,66 mmol/mol bij aanvang tot 57,5 mmol/mol met efsitora alfa en van 63,3 mmol/mol bij aanvang tot 56,9 mmol/mol met insuline degludec. Dit is een gemiddelde HbA1c-verandering van -0,51% met efsitora alfa en -0,56% met degludec, wat een non-inferioriteitsmarge van 0,4% bevestigt voor efsitora alfa.

Hypoglykemieën

Het aandeel gecombineerde hypoglykemieën (niveau 2 en 3) was 21% hoger met efsitora alfa in vergelijking met degludec (14,03 vs. 11,59 voorvallen per patiëntjaar). De meeste hypoglykemieën traden op in week 0 tot 12. De incidentie van ernstige hypoglykemieën was hoger met efsitora alfa (35/343; 10%) dan met degludec (11/349; 3%) in de weken 0 tot 52.

Het totale aantal bijwerkingen was vergelijkbaar in de behandelingsgroepen. In een vervolgonderzoek wordt nagegaan hoe met dosisaanpassing het aantal hypoglykemieën verminderd kan worden.

Wekelijks insuline icodec, fysieke activiteit en hypoglykemie bij type 1-diabetes

Het dagelijks injecteren van insuline wordt door patiënten met diabetes mellitus geregeld als zeer belastend ervaren. Mede om deze reden is insuline icodec ontwikkeld, een ultralang werkend insuline dat 1x per week toegediend kan worden. In de recente ONWARD 6 studie werd het lange-termijn effect op de glucoseregulatie van insuline icodec vergeleken met dat van insuline degludec bij patiënten met type 1 diabetes. Tijdens de EASD 2024 in Madrid werden resultaten van een post-hoc analyse van deze trial gepresenteerd, waarbij er gekeken was naar het effect van deze insulines op de frequentie van hypoglykemieën ten tijde van fysieke activiteit. Hieronder vindt u de belangrijkste resultaten.

Materiaal en methoden

De ONWARD 6 trial was een gerandomiseerde fase 3 studie, waarin 582 patiënten met type 1 diabetes gedurende 52 weken gerandomiseerd werden naar een behandeling met ofwel dagelijks insuline degludec, ofwel wekelijks insuline icodec, beide gecombineerd met driemaal daags kortwerkende insuline. In eerdere publicaties werd aangetoond dat icodec non inferieur was ten opzichte van degludec wat betreft HbA1c daling. In de huidige post hoc analyse werd gekeken naar het verschil in hypoglykemieën ten tijde van fysieke activiteit. Om de frequentie van de hypoglykemieën te beoordelen werd gebruik gemaakt van continue glucose monitoring in combinatie van een digitaal dagboek dat door de patiënten werd bijgehouden.

Resultaten

De verhouding van de aan fysieke activiteit gerelateerde hypoglykemieën ten opzichte van het totaal doorgemaakte aantal hypoglykemieen binnen een persoon verschilde niet tussen patiënten die insuline degludec of insuline icodec gebruikten (OR: 1.04; 95% CI: 0.75-1.46; p= 0.8060). Daarnaast kwam naar voren dat in beide groepen het doormaken van een aan fysieke activiteit gerelateerde hypoglykemie niet leidde tot meerdere hypoglykemieën in de daaropvolgende 24 uur. 

Conclusie en relevantie voor de dagelijkse praktijk

De onderzoekers concluderen dat er geen reden is om aan te nemen dat er een verhoogd risico bestaat op aan fysieke activiteit gerelateerde hypoglykemieën bij insuline icodec gebruik ten opzichte van insuline degludec gebruik bij patiënten met type 1-diabetes. Het is belangrijk om de resultaten van deze post hoc analyse in een klinische context te zien. Immers, in de ONWARD 6 trial zelf waren er in de icodec groep wel degelijk meer klinisch relevante hypoglykemieën (d.w.z. <3.0 mmol/L), met 19.93 events per patiënt jaar ten opzichte van 10.37 events per patiënt jaar in de degludec groep. Hoewel de huidige post hoc resultaten suggereren dat deze frequentere hypoglykemieën niet direct zijn toe te schrijven aan fysieke activiteit als oorzaak, kan niet geconcludeerd worden dat fysieke activiteit voor alle icodec gebruikers met type 1-diabetes zonder risico is. Hoewel insuline icodec voor bepaalde groepen patiënten een uitkomst zou kunnen zijn, blijft voorzichtigheid voorlopig dan ook geboden, bijvoorbeeld bij patiënten met zeer wisselende glucosewaarden of significante comorbiditeit. De toekomst zal nog moeten uitwijzen wat de exacte plaats is van wekelijkse insuline toediening in de behandeling van type 1-diabetes.

Referenties

1. Wysham C, Bajaj HS, Del Prato S, et al. Insulin efsitora versus degludec in type 2 diabetes without previous insulin treatment. NEJM September 10, 2024. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2403953
2. Bergenstal RM, Weinstock RS, Mathieu C, et al. Once-weekly insulin efsitora alfa versus once-daily insulin degludec in adults with type 1 diabetes (QWINT-5): a phase 3 randomised non-inferiority trial. The Lancet. 2024 Sept 2;404(10458)1132-1142