Door de CANVAS studie, waarin canagliflozine werd gelinkt aan verhoogde kans op amputaties, ontstond de zorg dat SGLT2-remmers de kans op slechte uitkomsten in perifeer vaatlijden verhogen. Dit fenomeen werd echter niet teruggevonden in de CREDENCE trial (ook met canagliflozine) of de DECLARE-TIMI 58 met dapagliflozine. Meta-analyses over dit onderwerp waren vervolgens niet conclusief. Op basis van deze onzekerheid trok de FDA in 2020 haar initiële ‘black box’ waarschuwing in, maar bleef wel waarschuwen voor een verhoogd risico op amputaties voor SGLT2 remmers.
Omdat de grote trials nog underpowered zouden kunnen zijn, besloten de auteurs van het stuk “Use of SGLT2i Versus DPP-4i as an Add-On Therapy and the Risk of PAD-Related Surgical Events (Amputation, Stent Placement, or Vascular Surgery): A Cohort Study in Veterans With Diabetes”, gepubliceerd in Diabetes Care te onderzoeken in een zeer grote database van de Veterans Health Administration of SGLT2 inderdaad samenhangen met een verhoogd risico op chirurgische uitkomsten bij perifeer arterieel vaatlijden (PAD) in vergelijking met dipeptidyl peptidase 4 remmers (DPP-4).
Methoden
Het betrof een retrospectieve cohortstudie waarbij gegevens werden verzameld van veteranen die zorg ontvingen van de Veterans Health Administration (VHA) tussen 1 oktober 2000 en 31 december 2021. Deze gegevens werden gekoppeld aan Medicare, Medicaid en het National Death Index. De studie richtte zich op nieuwe gebruikers van SGLT2 of DPP4, als add-on therapie bij metformine, sulfonylureumderivaten of insuline (alleen of in combinatie), en onderzocht het verband met het ondergaan van PAD-gerelateerde chirurgische procedures. Er werd een Cox proportioneel hazardsmodel gebruikt voor de analyse van het tijdsafhankelijke risico op een PAD-gebeurtenis, waarbij werd gecorrigeerd voor concurrerende risico’s zoals overlijden. Tevens werd er gekeken naar PAD-gebeurtenissen die zich tot 90 dagen of 360 dagen na het stoppen van de SGLT2i-therapie voordeden.
Resultaten
De cohortanalyse omvatte 76.072 episodes van SGLT2-gebruik en 75.833 episodes van DPP-4-gebruik. De mediane leeftijd van de deelnemers was 69 jaar, het mediane HbA1c was 8,4% en de mediane duur van diabetes was 10,1 jaar. Er deden zich 874 PAD-gebeurtenissen voor in de SGLT2-groep en 780 in de DPP-4-groep, wat resulteerde in een gebeurtenisfrequentie van 11,2 per 1.000 persoonsjaren voor de SGLT2-gebruikers en 10,0 per 1.000 persoonsjaren voor de DPP-4-gebruikers. De aangepaste hazard ratio (aHR) voor SGLT2 in vergelijking met DPP-4 was 1,18 (95% CI 1,08–1,29) wanneer PAD-gebeurtenissen tot 90 dagen na het stoppen van de therapie werden geanalyseerd. Als het tijdsvenster werd verlengd naar 360 dagen, was de aHR 1,16 (95% CI 1,06–1,26).
Relevantie voor de praktijk
De belangrijkste bevinding was dat het gebruik van SGLT2-remmers als add-on therapie bij diabetes gepaard ging met een verhoogd risico op PAD-gerelateerde chirurgische ingrepen, zoals perifere vascularisatie en amputatie, in vergelijking met DPP-4-remmers. Dit suggereert dat, hoewel SGLT2-remmers voordelen bieden voor de glucosecontrole en cardiovasculaire gezondheid bij diabetes, ze mogelijk het risico op ingrepen gerelateerd aan perifere arteriële aandoeningen verhogen. Dit onderstreept de noodzaak voor zorgvuldige monitoring van het PAD-risico bij patiënten die SGLT2-remmers die al risicofactoren voor perifere vasculaire aandoeningen hebben of vastgestelde PAD. De afweging blijft in de klinische praktijk echter moeilijk, omdat SGLT2 remmers een evident voordeel op sterfte en renale uitkomsten hebben, ook of zelfs met name in deze hoog risico groep. Een andere factor van onzekerheid is dat de onderliggende mechanismen die dit verhoogde risico op PAD kunnen verklaren, niet zijn opgehelderd. Persoonlijk ben ik terughoudend met het stoppen van SGLT2-remmers, hoewel deze studie wel weer aangeeft dat het verband tussen SGLT2-remmer gebruik en slechte uitkomsten door PAD reeël is.
Referentie
Katherine E. Griffin et al ; Use of SGLT2i Versus DPP-4i as an Add-On Therapy and the Risk of PAD-Related Surgical Events (Amputation, Stent Placement, or Vascular Surgery): A Cohort Study in Veterans With Diabetes. Diabetes Care 2024; dc241546. https://doi.org/10.2337/dc24-1546
Dit artikel is geschreven met ondersteuning van ChatGPT.
