GLP-1 analogen en SGLT-2 remmers hebben een centrale plek verworven in de huidige richtlijn voor de behandeling van patienten met type 2 diabetes en chronische nierschade (CKD). Indien er sprake is van (ernstig) overgewicht is gewichtsverlies naast deze medicamenteuze therapie van groot belang om CKD tegen te gaan. Op de EASD in Madrid presenteerden onderzoekers de resultaten van de PRODIGIES studie, waarin een directe vergelijking werd gemaakt tussen het effect van bariatrische chirurgie en medicamenteuze therapie op albuminurie bij patiënten met type 2 diabetes en morbide obesitas.
Methoden
De PRODIGIES studie was een prospectieve gerandomiseerde trial, waarin 72 patiënten met type 2 diabetes, een BMI > 35 kg/m2 en macro-albuminurie (d.w.z. een albumine kreatinine ratio > 30 mg/g) werden gerandomiseerd naar een behandeling met de combinatie van GLP-1 analogen en SGLT-2 remmers in maximaal verdragen dosis, een gastric bypass of een sleeve gastrectomie. De primaire uitkomstmaat was de daling van de albumine kreatinine ratio na 12 maanden.Â
Resultaten
Er waren geen significante verschillen tussen de groepen op het gebied van leeftijd en baseline BMI, HbA1c, nierfunctie en albumine/kreatinine ratio. De daling van de albuminurie na 12 maanden was 97.1 mg/g ± 128 in de gastric bypass groep, 80.3 mg/g ± 132 in de sleeve gastrectomie groep en 20.2 mg/g ± 137 in de medicamenteuze groep (p < 0.01 voor het verschil tussen groepen). De albuminurie verdween bij 75% van de patienten in de gastric bypass groep, bij 66.7% van de sleeve gastrectomie groep en bij 34.8 % in de medicatie groep (p= 0.03). De patiënten in de operatie groepen vielen meer af dan de patiënten in de medicatie groep (- 19.9 kg ± 6.0 in de gastric bypass groep, – 16.7 kg ± 5.4 in de sleeve gastrectomy groep en – 4.3 kg ± 3.9 in de medicamenteuze groep).
Conclusie en relevantie voor de dagelijkse praktijk
De onderzoekers concluderen dat in de PRODIGIES trial bariatrische chirurgie effectiever was dan een behandeling met SGLT-2 remmers en GLP-1 analogen om albuminurie te reduceren bij patiënten met morbide obesitas en type 2 diabetes. Hoewel de mate van het effect van bariatrische chirurgie op de albuminurie in de PRODIGIES trial klinisch zeer relevant is, is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van deze resultaten. Zo lijkt het erop dat het positieve effect van de bariatrische chirurgie in de PRODIGIES trial vrijwel direct is toe te schrijven aan het gewichtsverlies dat optrad bij de proefpersonen, terwijl van SGLT-2 remmers en GLP-1 analogen bekend is dat deze ook los van het gewichtsverlies directe positieve effecten hebben op filtratie units in de nier, tevens op langere termijn dan 12 maanden. Het is dan ook aannemelijk dat de verbetering van de albuminurie die werd gezien bij alle proefpersonen op vele verschillende manieren tot stand is gekomen. Een directe vergelijking tussen bariatrische chirurgie en medicamenteuze therapie is wellicht niet zo zeer op zijn plaats, omdat in de klinische praktijk deze behandelmogelijkheden vaak complementair aan elkaar zijn. Zo wordt in de klinische praktijk vaak in eerste instantie geprobeerd om met medicamenteuze opties gezondheidswinst te behalen, voordat over wordt gegaan tot bariatrische chirurgie. Of worden patiënten die bariatrische chirurgie hebben ondergaan behandeld met GLP-1 analogen of SGLT-2 remmers. De resultaten van dit onderzoek suggereren dan ook niet dat iedereen met type 2 diabetes, macroalbuminurie en morbide obesitas maar beter bariatrische chirurgie kan ondergaan in plaats van een medicamenteuze behandeling, maar illustreren meer het uitermate grote belang van significant gewichtsverlies los van medicamenteuze therapie op renaal gebied.
