COORDINATE: snellere en betere zorgtransformatie voor type 2 diabetes en hoog cardiovasculair risico

Het evidence-based voorschrijven van therapieën voor patiënten met type 2 diabetes (T2DM) en atherosclerotische hart- en vaatziekten (ASCVD) kan en moet verbeteren. Dit concluderen de onderzoekers van de COORDINATE-Diabetes studie tijdens de 83^ste Scientific Sessions van de ADA in San Diego. Dat deze medicatie nog niet optimaal wordt ingezet is een “wake-up call” voor vele huisartsen en specialisten die deze patiënten behandelen.

 Het volgen van richtlijnen faalt

Richtlijnen onderschrijven al jaren dat het opsporen en behandelen van cardiovasculaire risicofactoren een belangrijk onderdeel is bij de behandeling van alle diabetes patiënten. In aanbevelingen voor T2DM patiënten met ASCVD is inmiddels het gebruik opgenomen van verschillende cardiovasculaire middelen met bewezen (secundair) preventieve werkzaamheid, w.o. “hoge-intensiteit” statines, RAAS-remmers, en specifieke glucose-verlagende medicatie: SGLT2-remmers en GLP-1RA’s.

Uitkomststudies toonden dat elk van deze medicijnklassen de morbiditeit en mortaliteit in patiënten met T2DM en ASCVD verminderen. Toch hebben Amerikaanse onderzoeken aangetoond dat slechts een zeer beperkt percentage (~3-5%) van de T2DM-patienten die een indicatie hebben voor elk van deze therapieën, ook daadwerkelijk alle drie de klassen voorgeschreven krijgt. Maar liefst één op de drie patiënten krijgt zelfs geen van deze geneesmiddelen voorgeschreven. Het is een illusie om te denken dat de situatie in Nederland significant anders is. Hoewel precieze gebruikerspercentages voor T2DM-patienten met ASCVD in Nederland ontbreken, was het totale marktaandeel in de 2^e helft van 2021 slechts 5.2% voor SGLT2-remmers, en 7.3% voor GLP-1RA’s.

De COORDINATE-Diabetes studie toont nu dat een intensieve multidisciplinaire aanpak –gericht op het wegnemen van kliniek-specifieke belemmeringen, meer educatie en feedback– het evidence-based voorschrijven van de drie medicijnklassen aanzienlijk kan verbeteren bij patiënten met T2DM en ASCVD in 43 cardiologiecentra in de Verenigde Staten.

Primair eindpunt: starten van triple-therapie

Het primaire eindpunt van deze cluster-gerandomiseerde studie was het percentage patiënten dat na 6-12 maanden recepten voorgeschreven kregen voor alle drie medicatieklassen: statine (atorvastatine of rosuvastatine), RAAS-remmer (ACE-remmer of ARB) én SGLT2-remmer danwel GLP-1RA.

Van de 457 patiënten die werden behandeld in de 20 cardiologiecentra die de interventie voor kwaliteits-verbetering ondergingen, ontving na 12 maanden 37.9% de aanbevolen ”triple-therapie”. In de 23 klinieken die hun gebruikelijke zorgaanpak voortzetten werd 14.5% van de 588 T2DM-patiënten op deze manier behandeld. Dit was een 4.4-voudige toename in het beoogde evidence-based voorschrijfgedrag met de interventie. “Wij hadden een toename van 10%-punten al veel gevonden, maar we zien hier nu een 23.4%-punt verbetering in de interventiearm!”, reageerde Professor Christopher Granger van het Duke University Medical Center tijdens de sessie.

Op baseline gebruikte 41-50% van de patiënten zowel een statine áls RAAS-remmer. Minder dan 1% van de patiënten gebruikte op baseline een SGLT2-remmer of GLP-1RA. Bij hun laatste follow-upbezoek na 12 maanden gebruikte 71% van de patiënten in de interventie-praktijken een statine, 81% nam een ​​RAAS-remmer, en 60% gebruikte een SGLT2-remmer of GLP-1RA. Van de controle-patiënten gebruikte 58% een statine, 68% een RAAS-remmer en 36% één van de glucose-verlagende middelen.

Aan het eind van de studie gebruikte 34.8% een SGLT2-remmer in de interventiegroep versus 10.9% in de standaard-zorggroep, 11.2% gebruikte een GLP-1RA versus 4.9%, en slechts respectievelijk 0.9 en 0.7% gebruikten beide. Daar is volgens de onderzoekers nog veel winst te behalen.

Een samengesteld secundair eindpunt van overlijden of ziekenhuisopname vanwege myocardinfarct, beroerte, hartfalen of revascularisatie werd waargenomen in 5% van de patiënten in de interventiegroep en 6.8% van de patiënten in de gebruikelijke zorggroep (HR 0.79; 95% CI 0.46-1.33). De interventie ging niet gepaard met significante verbeteringen in enkele cardiovasculaire risicofactoren, waaronder systolische bloeddruk (-2.0 mmHg, 95% CI -4.3 tot 0.4), HbA1c (−0.1%; 95% CI −0.3% tot 0.3%]), of LDL-C. Echter, deze secundaire eindpunten waren van slechts een deel van de geïncludeerde patiënten beschikbaar.

Nuttige aspecten binnen de interventie

De klinieken die gerandomiseerd waren naar de interventie-arm kregen instructies van een driekoppig multidisciplinair team tijdens een persoonlijke of virtuele meeting, over de “low-tech en schaalbare” interventie die meerdere elementen omvatte:

1. Analyse van de belemmeringen voor evidence-based zorg in elke kliniek
2. Ontwikkeling van lokale interdisciplinaire zorgpaden om geïdentificeerde barrières aan te pakken
3. Vereenvoudiging van zorgcoördinatie, met name tussen cardiologie, endocrinologie en eerste lijn
4. Opleiding van het personeel van de kliniek, inclusief levering van educatief materiaal
5. Meerdere audits van kliniekprestaties m.b.v. statistieken en feedback op de bevindingen

Klinieken die hun gebruikelijke zorgaanpak voortzetten kregen actuele klinische praktijkrichtlijnen.

De nuttigste aspecten van de interventie waren volgens de onderzoekers: 1) het betrekken van het hele ziekenhuispersoneel, inclusief apothekers en verpleegkundigen, 2) het vergroten van de kennis en het vertrouwd zijn met de medicijnen en het juiste gebruik ervan, en 3) de adviezen over het omgaan met de belemmeringen, waaronder het vereenvoudigen van problemen rondom de zorgverzekering.

In het kader van educatie ontwikkelde het Diabetescentrum Amsterdam UMC recent (in samenwerking met AstraZeneca) een praktisch document dat clinici zou kunnen ondersteunen bij het starten van een SGLT2-remmer bij patiënten met T2DM en zeer hoog cardiovasculair risico (zie onderaan).

Implementatie in de praktijk

Hoe belangrijk het ook is om nieuwe therapieën te ontwikkelen, het is minstens zo belangrijk om ons te concentreren op het daadwerkelijk voorschrijven en gebruiken van die therapieën in de klinische praktijk. COORDINATE-Diabetes bewijst dat het voorschrijven van deze medicijnen aanzienlijk kan worden verbeterd in de zorg voor T2DM patienten met ASCVD, met het idee dat meer gebruik resulteert in het voorkomen van cardiovasculaire events (NB: de studie was niet gericht op patiëntuitkomsten).

De onderzoekers focussen zich nu op het evalueren welke cardiologieklinieken en patiënten de meeste baat hadden bij de interventie, en gebruiken die informatie om de implementatie te verfijnen. Hoewel de in COORDINATE-Diabetes geteste interventie onderzocht zijn binnen de cardiologie, kunnen ze naar mijn idee eenvoudig worden geëxtrapoleerd naar elke (specialistische) setting. Een gedetailleerde omschrijving van het interventieprogramma, alsmede relevant educatie-materiaal, is gratis beschikbaar op de COORDINATE-Diabetes website: https://coordinatediabetes.org/ 

De COORDINATE-Diabetes-interventies heeft een aantal barrières succesvol aangepakt, maar toch ontving bijna twee-derde van de deelnemers nog steeds niet de optimale therapie. Aanvullende oplossingen zijn dus hard nodig. Daarnaast zal een kosteneffectiviteitsanalyse de interventie echt op waarde kunnen schatten; hieraan wordt volgens de onderzoekers gewerkt.

Deze studie heeft desalniettemin aangetoond dat we de zorg voor patiënten met T2DM en ASCVD beter kunnen vormgeven; ziet u mogelijkheden binnen uw klinische praktijk?

Funding

De COORDINATE-Diabetes studie werd gesponsord door Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc en Eli Lilly and Company.

Auteur

Marcel H.A. Muskiet, MD PhD
Internist in opleiding tot Endocrinoloog en Vasculair Geneeskundige Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam

Disclosures:
Adviseur/spreker voor AstraZeneca, Eli Lilly, Sanofi en NovoNordisk.