Eén jaar geleden schreven wij onder de titel ‘Serendipiteit in het kwadraat’ over de onderliggende mechanismen van SGLT2-remmers bij het realiseren van reducties van nierfalen en opnames voor hartfalen. Inmiddels is er veel veranderd in het landschap. Hoe kunnen SGLT-2 remmers worden ingezet bij patiënten met diabetes type 2. Een praktische handleiding.
Er zijn sindsdien drie nieuwe randomised controlled trials bijgekomen met SGLT2-remmers die het klasse-effect bevestigen ten aanzien van nierbescherming en bescherming tegen hartfalen: de DAPA-CKD-studie met dapagliflozine. Deze studie bij 4304 patiënten met een GFR van 25-75 ml/min en albuminurie van 200-500 mg/gram, al dan niet met diabetes type 2, toonde een reductie aan van het optreden van nierfalen met 44 % en een reductie van hartfalen of cardiovasculaire mortaliteit van 29 %. In patiënten met hartfalen zijn het afgelopen jaar twee studies met empagliflozine gepubliceerd, die al eerder zijn besproken op onze site: de EMPEROR-Reduced studie en de EMPEROR Preserved studie.
Richtlijnen SGLT2-remmers
Er is een (momenteel nog concept) multidisciplinaire richtlijn (NHG en NIV) die SGLT2-remmers een plaats geeft bij patiënten met diabetes en albuminurie of verminderde GFR en bij diabetespatiënten met een zeer sterk verhoogd cardiovasculair risico. Lang verwacht, toch gekomen: wijziging NHG-standaard diabetes type 2.
Vergoeding van SGLT2-remmers
De zorgverzekeraars vergoeden sinds begin september 2021 dapagliflozine, empagliflozine en canagliflozine voor de indicatie diabetes type 2 in combinatie met nierinsufficiëntie stadium G3 A2 (GFR 30-60 ml/min/1,73 m2 met albuminurie > 3 mg/mmol) of nierinsufficiëntie stadium G2 A3 (GFR >60 met albuminurie > 30 mg/mmol). De achterliggende gedachte is dat deze groepen patiënten een zeer hoog cardiovasculair risicoprofiel hebben. Door bij hen een bewezen cardioprotectief medicament in te zetten, kunnen cardiovasculaire complicaties op de lange termijn verminderd worden. Zie ook deze richtlijnendatabase van de Federatie Medische Specialisten voor het inschatten van risico’s bij CVRM.
Terugbetalingsregelingen SGLT2-remmers
Voor de Nederlandse huisarts, internist en cardioloog betekent dit dat deze middelen nu voor personen met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten door chronische nierschade ook volledig vergoed worden, ook in combinatie met insuline. Voorwaarde is dat het machtigingsformulier van de zorgverzekeraars juist is ingevuld. Tot voor kort was er voor de indicatie behandeling van diabetes type 2 geen vergoeding voor SGLT2-remmers in combinatie met insuline. Patiënten waren aangewezen op de terugbetalingsregelingen van TBR Nederland en HEVO-consult.
Metformine of SGLT2?
Op het EASD congres hield professor Antonio Ceriello een lezing waarbij hij de plaats van SGLT2-remmers ten opzichte van metformine tegen het licht hield. De cardioprotectieve bewijslast van verschillende SGLT2-remmers is vele malen groter dan van metformine. Op grond van de prijs en de grote ervaring met metformine kan dit medicament het middel van eerste keuze blijven voor een groot aantal personen met diabetes type 2 zonder complicaties. De bewijslast en ook de richtlijnen verschuiven echter langzamerhand naar andere eerstelijnsmiddelen voor in ieder geval sommige patiëntengroepen met een hoog risico.
Van glucocentraal naar cardiorenaal-centraal
Zo geven de ESC-richtlijnen uit 2019 al aan dat bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten eerder een SGLT2-remmer gegeven kan worden bij patiënten met diabetes type 2 en dat metformine pas gestart dient te worden als het HbA1c-doel niet gehaald wordt.
Ook bracht Ceriello een ‘memory effect’ of ‘legacy effect’ onder de aandacht van een lange termijn follow-up in de UKPDS bij diabetes type 2: een goede regulatie in de eerste jaren leidt tot een afname van albuminurie met 25 % en een afname van myocardinfarct met 15 % na twintig tot dertig jaar.
Met de nieuwe vergoedingscriteria van Zorgverzekeraars Nederland en de nieuwe voorgestelde richtlijn lijkt deze zienswijze nu ook in Nederland te landen: van glucocentraal (HbA1c verlagen) naar cardiorenaal-centraal (complicaties voorkomen).
