Afvallen en dat (gezonde) gewicht ook nog vasthouden blijkt bij mensen met obesitas en/of type 2 diabetes, extreem lastig. Een belangrijke vraag is: wat is een effectieve manier om het gezonde gewicht vast te houden, na een interventie met een energiebeperkt dieet, is dat lichamelijke inspanning toevoegen of een GLP-1 receptor agonist erbij gebruiken, of de combinatie van beide? Deze vraag wordt behandeld in onderstaande trial van Lundgren et al. Ook al gaat het hier niet om een studie bij mensen met diabetes, toch leek het ons nuttig om deze sterk metabole studie in Diabetesgeneeskunde.nl te bespreken.
Methoden
Het betreft een gerandomiseerde, head to head, placebo-gecontroleerde studie onder volwassenen met obesitas (BMI: 32 tot 43) maar zonder diabetes. De deelnemers volgden een laag calorieën dieet (800 kcal/dag) gedurende acht weken. Indien meer dan 5% gewichtsverlies optrad, werden de deelnemers door het lot verdeeld over vier regimes, alle met een looptijd van een jaar; 1. een matig intensief inspanningsprogramma met placebo (inspanningsgroep), 2. behandeling met liraglutide (3.0 mg per dag) plus gebruikelijke lichamelijke activiteit (liraglutide groep); 3. een matig intensief inspanningsprogramma plus liraglutide therapie (combinatie groep) of 4. placebo plus gebruikelijke lichamelijke activiteit. Eindpunten waren verandering van lichaamsgewicht (het primaire eindpunt) en verandering in percentage lichaamsvet (secundair eindpunt) vanaf randomisatie tot aan het einde van de studieperiode in de ‘intention-to-treat’ populatie. Daarnaast werden enkele gezondheid-gerelateerde eindpunten en de veiligheid beoordeeld.
Resultaten
Na de episode van acht weken van calorie-beperkt dieet was er bij de 195 deelnemers een gemiddelde gewichtsdaling van 13.1 kg. Echter na 1 jaar was er een gewichtstoename van 6.1 kg in de placebogroep. Alle drie de actieve behandelregimes leiden tot een groter gewichtsverlies dan placebo: verschil in de inspanningsgroep: −4.1 kg (95% betrouwbaarheids-interval (BI), −7.8 tot −0.4; P = 0.03); in de liraglutide groep, −6.8 kg (95% BI, −10.4 tot −3.1; P<0.001); en in de combinatie groep, −9.5 kg (95% CI, −13.1 tot −5.9; P<0.001). Het combinatie regime leidde tot een sterker gewichtsverlies dan inspanning (verschil −5.4 kg; 95%BCI, −9.0 to −1.7; P = 0.004) maar niet dan liraglutide (−2.7 kg; 95% CI, −6.3 tot 0.8; P = 0.13). Het combinatie regime deed het percentage lichaamsvet dalen met -3,9% en dat was ongeveer het dubbele van de daling in de inspanningsgroep (−1.7% punt; 95% BI, −3.2 tot −0.2; P = 0.02) en in de liraglutide groep (−1.9 %punt; 95% BI, −3.3 to −0.5; P = 0.009). Alleen de combinatie ging gepaard met een daling van HbA1c, verbeterde insuline gevoeligheid en cardio-respiratoire fitheid. Toegenomen hartritme en cholelithiasis werden vaker waargenomen in de liraglutide groep dan in de combinatie groep.
Conclusie
Een regime van inspanning en liraglutide therapie verbeterde een gezond lager gewichtsniveau sterker dan alleen inspanning, alleen liraglutide of alleen placebo.
Consequenties voor de praktijk
Met een regime van 2 maanden calorie beperking met een gewichtsverlies van 13.1 kg gevolgd door een jaar de combinatie van extra inspanning en liraglutide blijkt een gemotiveerd individu gemiddeld nog eens 3.5 kg af te vallen. Hoe waardevol is dat gegeven? Natuurlijk is de noodzakelijke motivatie een beperking op populatieniveau. Een andere beperking is de duur van de huidige trial: één jaar. In de langlopende Look Ahead trial (NEJM 2013) waarin de combinatie van calorie beperking en extra inspanning centraal stond, werd de sterkste gewichtsdaling bereikt na één jaar, waarna het gewicht weer flink toenam. Toch blijft er tegenover deze beperkingen een fraai studieresultaat staan. Het geeft handvatten om het “jojo” effect, gewichtstoename na calorie restrictie, te voorkomen. Alhoewel deze studie is opgezet bij mensen zonder diabetes, is het niet te verwachten dat het resultaat anders zou zijn bij mensen met diabetes, ook bij mensen met diabetes herkennen we het “jojo”probleem. Daarnaast weten we dat forse gewichtsreductie meestal niet bereikt wordt met leefstijlinterventies. Bariatrische chirurgie is momenteel de enige effectieve optie voor obesitas en zeker voor sterke obesitas. Wordt de combinatie van leefstijl met een GLP-1 receptor agonist een alternatief voor personen met klasse 1 of 2 obesitas.
Referentie
Lundgren JR et al, N Engl J Med 2021;384:1719-30. DOI: 10.1056/NEJMoa2028198
