Door: Guy Rutten (g.e.h.m.rutten@umcutrecht.nl)
Deze sessie beoogde precision medicine van twee verschillende kanten te belichten.
Angus Jones uit Exeter maakte onderscheid tussen precision medicine op het gebied van diagnostiek en bij het voorschrijven van medicatie. Iedere internist of huisarts kent wel een voorbeeld van een patiënt bij wie diabetes wordt vastgesteld maar waar het niet duidelijk is of het om type 1 of type 2 diabetes gaat. Hij liet daarbij de beperkte waarde van additioneel onderzoek zien. Zo heeft GAD een positief voorspellende waarde van maar 60%, dat wil zeggen dat het mogelijk is om op basis van een positieve uitslag van GAD bij 4 van de 10 mensen ten onrechte type 1 diabetes vast te stellen. Momenteel wordt hard gewerkt aan een model op basis waarvan de clinicus in de dagelijkse praktijk met meer dan 90% zekerheid type 1 diabetes kan vaststellen. Dat een clinicus ook gebruik kan maken van de tijd of de toegepaste therapie als diagnosticum bleef onbesproken. Om in geval van twijfel aan de preciese diagnose bij niet al te hoge glucosewaarden en frequente glucosebepalingen de reactie op metformine af te wachten is misschien wel net zo praktisch.
Mensen met diabetes reageren heel verschillend op orale bloedglucoseverlagende middelen. Wat moeten we dan voorschrijven na metformine? Vast staat, dat mannen zonder overgewicht en betere respons hebben op sulfonylureumderivaten dan op TZD’s, maar bij vrouwen met overgewicht is dat juist andersom. Dan maar aan vrouwen een TZD voorschrijven? Zo zijn ook verschillende reacties op DPP4-remmers en SGLT2-antagonisten bekend. De spreker liet zien dat vrouwen die een TZD kregen voorgeschreven wel een veel sterkere gewichtstoename hadden dan mannen…. met andere woorden: een geautomatiseerd algoritme waaraan wordt gewerkt moet ook rekening houden met bijwerkingen.
Giel Nijpels was gevraagd als clinicus zijn visie op precision medicine te geven. Hij liet zien dat in West Friesland ongeveer 90% van de patiënten een uitstekend gereguleerde type 2 diabetes heeft terwijl maar heel weinig mensen andere middelen dan het klassieke trio metformine / SU / insuline nodig hebben. De incidentie van diabetes-gerelateerde complicaties is zeer laag. Hij betoogde daarmee dat precision medicine maar voor een beperkte groep van belang is. Daar komt bij dat allerlei risicoschattingen en kansberekeningen voor de patiënten (althans die in West-Friesland) die al de goedbedoelde medicijnen moet slikken of spuiten van beperkte waarde blijkt te zijn. Precision medicine met aantoonbare waarde bleek overigens wel mogelijk: op basis van onderzoek in het eigen cohort kan het risico op retinopathie betrouwbaar worden ingeschat, hetgeen heeft geleid tot een zeer sterke daling van de screeningsfrequentie bij veel mensen. Maar voor het samen met de patiënt vaststellen van de intensiteit van de behandeling gaat het om veel meer factoren dan wat ‘precision medicine’ zich nu op richt. Integrale zorg die verder gaat dan hetgeen de vorige spreker betoogde is volgens Nijpels belangrijker.
