Welk dieet is het het beste voor de behandeling van diabetes en obesitas?

In een twee uur durende virtuele ADA meeting kregen vier vooraanstaande onderzoekers de kans om hun visie te geven op deze toch erg relevante vraag. De verschillen in benadering tussen de vier sprekers waren opvallend, net als het gebrek aan goede studies om echt verschillen te kunnen duiden.

Energiebeperkt dieet

Als eerste besprak prof. J. Wilding het energiebeperkt dieet. Slechts het aantal calorieën telt, ongeacht in welke vorm deze worden genuttigd. Het beoogde doel van een dieet is een bestendige reductie in gewicht om het risico op of de gevolgen van diabetes, hart- en vaatziekten en functionele beperkingen zo laag mogelijk te houden en de kwaliteit van leven te vergroten. De insteek van dit betoog is bekend, maar de slides stemden somber. Afvallen is ontzettend lastig. Vaak wordt in een periode van enkele maanden het beoogd gewichtsverlies wel gerealiseerd, maar het behouden van dit gewicht over de periode van jaren is een lastige opgave. Hormonale responsen zoals vermindering in leptine en ander ‘verzadigingshormonen’ leiden tot toename van honger en afname van fysieke activiteit. Slechts met een multifactoriële aanpak van dieet, lichamelijke activiteit en psychologische ondersteuning is een bestendig reductie van slechts 3-5kg  haalbaar. Hiervoor haalde hij diverse studies aan die gebaseerd zijn op het energiebeperkte dieet, zoals de TOHPII en DPP. De curves lopen volgens het embleem van de bekende schoenen. Na initiële reductie ontstaat er een stijgende lijn die na enkele jaren weer op oud niveau zit. Toch is er ook hoop. In een Fins diabetespreventie-onderzoek bleek dat 58% minder deelnemers vrij van diabetes bleef na een periode van 6 jaar. Ondanks dat de bekende Look AHEAD trial inderdaad geen significant verschil in hart- en vaatziekten liet zien na intensieve leefstijlondersteuning (doel 1200-1800 kcal per dag), bleek wel dat een substantieel deel van de deelnemers (42% van de deelnemers met >10% gewichtsverlies in het eerste jaar) in staat was het nieuwe gewicht te behouden. Daarnaast waren er verbeteringen in glucose en het lipidenspectrum, minder behoefte aan glucoseverlagende middelen, minder slaapapneu, minder depressie en een verbeterde kwaliteit van leven. In DiRECT bleek dat na 2 jaar 70% van de deelnemers die >15kg afvielen remissie van hun diabetes hadden bereikt. De centrale vraag van de sessie liet hij als enige spreker niet onbeantwoord door het bespreken van een meta-analyse welke de verschillende dieetopties vergeleek (zie figuur). Zijn standpunt; verschillen tussen de diëten zijn triviaal en niet-significant, en de effecten van elke aanpak verdwijnen over de jaren.

Laagcalorische dieet

Als tweede besprak J. Turton de effecten van het laagcalorische dieet. Men spreekt van een laagcalorisch dieet als minder dan 45 of 26% van de energie per dag uit koolhydraten komt, dit kan in de eerste 2 jaar leiden tot reducties van 0,3-0,8% in HbA1c, 0,5-2,5 kg in gewicht en verbeteringen van het lipidenspectrum. Helaas moest ook Turton constateren dat de verschillen na 1-2 jaar al zijn verdwenen. Ze besprak ook type 1, waarbij de restrictie een HbA1c reductie gaf van 0,7-2,4% met verminderde insulinebehoefte van 6-22E per dag. Als gevolg van de bewustwording verbeterde ook het aantal hypo’s dat optreedt. Een aantal persoonlijke noten van Turton kwamen voorbij, zoals dat het promoten van het eten van onbeperkte vetproducten is vaak voldoende om hoge inname van mono-onverzadigde vetten te bewerkstelligen. Dierlijke producten zijn hierin volgens haar onmisbaar door de lange-keten omega-3 vetzuren, vitamine B12 en co-enzyme Q10. Een laagcalorisch dieet hoeft componenten van de andere diëten, zoals energiebeperking of mediterrane producten niet uit te sluiten, de diëten zijn in grote mate overlappend. Het belangrijkste is dat een voedingsplan nooit generiek kan zijn, maar altijd moet worden toegespitst op de mogelijkheden en behoeftes van de individu. Persoonlijk contact is hierin zeer belangrijk om de doelen te blijven halen.

Mediterrane dieet

De derde spreker was prof. M. Martinez-Gonzalez, die de resultaten besprak van zijn RCT Predimed en vervolgstudie Predimed Plus. Het mediterrane dieet bestaat uit vele componenten, met als belangrijkste ankerpunten het overvloedig gebruik van olijfolie, vis, noten, groente en fruit, en een gematigde alcoholinname. Op basis van deze componenten heeft zijn groep een scoresysteem ontwikkeld,  om aan te duiden hoe mediterraan een dieet precies is. In Predimed werden deelnemers gerandomiseerd naar een mediterraan dieet veel olijfolie of met veel noten en vergeleken met een controledieet. Middels de eerder genoemde score kon men in de gaten houden in hoeverre de diëten verschilden op baseline en na interventie. Na 5 jaar follow-up was er een 30% reductie in hart- en vaatziekten bij beide mediterraan diëten, wat leidde tot het vroegtijdig stoppen van de studie wegens sterk bewijs van werking. Opvallend was dat de deelnemers minder gewichtsverlies hadden dan bij andere diëten, maar vervolgens wel op dit gewicht wisten te blijven. In een subanalyse bleek dat de deelnemers met T2D minder snel medicatie nodig hadden en minder snel insuline behoeftig waren. De cardiovasculaire protectie van het dieet gold evenzeer voor deze subgroep. Er volgt binnenkort een publicatie van de nieuwe studie Predimed Plus, waarbij het Predimed dieet wordt vergeleken met lichaamsbeweging en een nog strenger energiebeperkt mediterraan dieet dat rood vlees, wit brood, boter, margarine, room en suiker-bevattende frisdranken vermijdt.

Intermitterend vasten

Als laatste besprak prof. T. Pieber intermitterend vasten, waarmee het alterneren van 24 uur vasten en 24 uur ad libitum eten wordt aangeduid. Vanaf 18 uur na de maaltijd start de vastende fase, een metabole shift met ketonen en vrije vetzuren als energiesubstraat, lage insuline concentraties, spiereiwitafbraak, lipolyse en hoge glucagonspiegels. In de studie The Interfast Cohort werden deze zogenaamde alternerend vastenden vergeleken met een controlegroep, beide zonder diabetes. Met een verminderde calorische intake van 29% bleek er na 4 weken een afname van 4,5% van gewicht, met name door afname van het abdominale vet. Ook was er een afname in bloeddruk, hartfrequentie, en een verbeterd lipiden- en inflammatiespectrum.  Er waren geen verschillen in energiehomeostase in rust of activiteit. Als laatste gaf Pieber nog een boodschap mee; er is helaas een verontrustend gebrek aan data in mensen over voedingspatronen dat op adequate wijze is verkregen middels RCTs. Een oproep die hopelijk gehoor zal vinden.

Sprekers

  1. John Wilding, Universiteit van Liverpool
    hoofd klinische onderzoeksafdeling Obesitas, Diabetes en Endocrinologie
  2. Jessica Turton, Universiteit van Sydney
    diëtiste en voedingswetenschapper
  3. Miguel Martinez-Gonzalez, Universiteit van Navarra
    hoofd Preventieve medicatie en Publieke gezondheid
  4. Thomas Pieber, Universiteit van Graz
    hoofd van de afdeling Endocrinologie en Diabetes

Plaats een reactie