Non-compliant en non-adherent type 1 diabetespatiënten. Belonen met pomp en sensor?

Non-compliant patiënten, die niet of nauwelijks meten en een torenhoog HbA1c hebben, vragen veelal veel begeleiding. Helpt het om deze mensen de tools te geven waarmee de regulatie verbeterd kan worden en daarmee hun kwaliteit van leven? Of is het geven van CSII met FGM aan non-compliant patiënten zonder educatie een duur ‘cadeautje’ met een onzekere uitkomst?

Halbron et al. hebben een groep van 19 volwassenen die nauwelijks zelfcontrole uitvoerden (14 deden dit nooit en 5 voerden minder dan 2 metingen/dag uit) een pomp en een flash glucose meter gegeven en dit 6 maanden prospectief gevolgd in een studie.

17 personen voltooiden de 6 maanden. 12 personen haalden het vooraf gestelde doel van daling van HbA1c van minimaal 1 % (11 mmol/mol) zonder episode van diabetische ketoacidose of hypoglycemie met hulp van derden. Het gemiddeld HbA1c in de 17 voltooiers daalde van 10,8 % (94 mmol/mol; IQR 10,3-13,0; 88-119 mmol/mol) naar 8,8 % (72 mmol/mol; daling IQR 1-3,3 %; 11-36 mmol/mol) en tevredenheid met de behandeling steeg significant.

3 personen ontwikkelden een majeure hypoglycemie en één een diabetische ketoacidose. In het jaar voor de studie waren dit er respectievelijk 5 en 8 bij deze personen. Het aantal flashes tijdens de studie was 4 per dag (IQR 3-6) en het aantal bolussen 3 (IQR 2,7-4,1) per dag. Gewicht nam significant toe. De auteurs concluderen dat een pomp met een flash glucose meter een effectieve en veilige therapeutische optie kunnen zijn in non-adherente en non-compliante patiënten met een hoog HbA1c.

De Nederlandse standaarden voor toepassen van pomptherapie en flash glucose monitoring vragen een vooraf gesteld doel vast te stellen en overeen te komen met de patiënt, zoals daling HbA1c, verhoging kwaliteit van leven, om de gestegen zorgkosten (3000 Euro/jaar voor pomp en 1650 Euro/jaar voor flash glucose monitoring) te rechtvaardigen.

Hoe plaats je nu zo’n studie? Wat is het effect van de CSII en wat is het effect van de flash glucosemeter; en wat is het effect van gewoon deelnemen aan een 6-maandse studie op zich?

Een veel robuustere studie is in 2017 uitgevoerd.

In de REPOSE trial, waarbij 267 personen naast een intensieve diabetes educatie gerandomiseerd werden tussen MDI en pomptherapie daalde het gemiddelde HbA1c in de MDI groep van 9 % naar 8,6 % en in de CSII groep van 9,5 % naar 8,65 %, over een periode van 2 jaar.

Het verschil tussen beide groepen na 2 jaar was net niet significant en de kosten-baten analyse viel niet in het voordeel uit van CSII. Personen met CSII gaven wel een betere diabetes specifieke QoL, met name m.b.t. diëtaire restricties en minder dagelijkse diabetes beslommeringen en een grotere tevredenheid met behandeling. Het aantal SMBG metingen werd niet weergegeven in deze publicatie, maar gezien het feit dat men een 5-daagse cursus met enkele herhaalsessies bijwoonde, mag je aannemen dat deze mensen vaker zelfcontrole deden dan in de studie van Halbron.

Referenties

Halbron M, Bourron O, Andreelli F, et al. Insulin Pump Combined with Flash Glucose Monitoring: A Therapeutic Option to Improve Glycemic Control in Severely Nonadherent Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2019;21(7):409-412. doi:10.1089/dia.2019.0041

Heller, S, Amiel, S et al. (2017). Relative effectiveness of insulin pump treatment over multiple daily injections and structured education during flexible intensive insulin treatment for type 1 diabetes: Cluster randomised trial (REPOSE). BMJ (online). 356. 10.1136/bmj.j1285.