Heeft switchen naar een hybrid closed loop systeem zin indien glykemische streefwaarden niet worden bereikt met een basaal-bolus insulineschema in combinatie met isCGM?

In Nederland wordt intermittently scanned continuous glucose monitoring (isCGM, ook wel flash glucose monitoring)  vergoed voor mensen met type 1 diabetes en is in combinatie met een basaal-bolus insulineschema inmiddels de standaard behandelwijze geworden. Niettemin kunnen volwassenen met diabetes type 1 die worden behandeld met meerdere dagelijkse injecties insuline isCGM een suboptimale glucosecontrole hebben. De vraag die vervolgens voorligt is of  een geavanceerd hybride closed loop (AHCL) -systeem hier verbetering in kan geven. Een recent gepubliceerde studie geeft hier een antwoord op. ¹

Onderzoek en methodes

De Advanced Hybrid Closed Loop Study in Adult Population with Type 1 Diabetes (ADAPT) trial is een prospectieve, multicenter, open-label, gerandomiseerde gecontroleerde studie waarbij 14 centra in drie Europese landen (Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk) betrokken waren. Het betrof patiënten van tenminste 18 jaar oud met een type 1 diabetesduur van tenminste 2 jaar en een HbA1c van tenminste 8% (64 mmol /mol). Zij gebruikten meerdere dagelijkse injecties van insuline in combinatie met isCGM (cohort A) of real-time continue glucosemonitoring (cohort B) gedurende ten minste 3 maanden. Alleen resultaten voor cohort A werden gerapporteerd. Deelnemers werden willekeurig 1:1 toegewezen aan AHCL-therapie of voortzetting van meerdere dagelijkse injecties met insuline plus continue glucosemonitoring gedurende 6 maanden met een door onderzoekers geblindeerde blokrandomisatieprocedure. Deelnemers en behandelend clinici konden niet worden gemaskeerd voor de armtoewijzing. Het primaire eindpunt werd geanalyseerd met behulp van een random-effects model met herhaalde metingen met de studiearm en periode als factoren. Veiligheidseindpunten omvatten het aantal apparaatstoringen, ernstige hypoglykemische voorvallen, diabetische ketoacidose en andere ernstige bijwerkingen. Deze studie is geregistreerd bij ClinicalTrials.gov, NCT04235504.

Resultaten

Tussen 13 juli 2020 en 12 maart 2021 werden 105 mensen gescreend en 82 willekeurig toegewezen aan behandeling (41 in elke arm). Na 6 maanden was het gemiddelde HbA1c met 1.54% (SD 0.73) gedaald, van 9.00% tot 7.32% in de AHCL-groep en 0,20% (0,80) in de meervoudige dagelijkse injecties van insuline plus isCGM van 9.07% tot 8.91% (modelgebaseerd verschil −1.42%, 95% BI −1.74 tot −1.10; p<0·0001). Geen diabetische ketoacidose, ernstige hypoglykemie of ernstige bijwerkingen gerelateerd aan onderzoeksapparatuur traden op in beide groepen; twee ernstige hypoglykemische voorvallen traden op in de inloopfase. 15 apparaat gerelateerde, niet-ernstige bijwerkingen traden op in de AHCL-groep, vergeleken met drie in de meervoudige dagelijkse injecties van insuline plus isCGM-groep. Er traden twee ernstige bijwerkingen op (één in elke groep), dit waren borstkanker (bij één patiënt in de AHCL-groep) en glasvochtbloeding (bij één patiënt in de meervoudige dagelijkse injecties met insuline plus isCGM-groep).

Conclusie en relevantie voor de praktijk

Bij mensen met diabetes type 1 die een  basaal-bolus insulineschema plus isCGM gebruiken en een HbA1c van ten minste 8%, biedt het gebruik van AHCL voordelen in termen van glykemische controle die verder gaan dan die welke kunnen worden bereikt met meerdere dagelijkse injecties van insuline plus isCGM. Fokkert en collega’s hebben aangetoond dat het gebruik van isCGM in combinatie met meerdere dagelijkse injecties HbA1c bij mensen met diabetes type 1 verlaagt van 7,8% tot 7,4% gedurende 6 maanden in vergelijking met zelfmanagement van bloedglucose.² Net als Choudhary en collega’s vonden Fokkert en collega’s ook dat het voordeel van isCGM aanzienlijk groter was voor mensen met type 1 of type 2 diabetes met een verhoogd HbA1c van meer dan 8,6% bij baseline met een reductie van -0,8% in deze groep. Hoewel de resultaten van Choudhary en collega’s significant zijn, waren de meeste deelnemers die AHCL gebruikten nog steeds niet in staat om de Hba1c streefwaarde van minder dan 53 mmol/mol (7.0%) te bereiken; slechts 27,8% bereikte dit doel in de AHCL-groep. Belangrijk is dat 0% van de deelnemers in de controlegroep met isCGM en meerdere dagelijkse injecties dit doel bereikte, wat opnieuw het voordeel van AHCL aantoont. Dit lage percentage mensen dat de HbA1c-streefwaarde bereikt toont nog steeds de behoefte aan verbeteringen van closed-loop technologieën. Niettemin ondersteunen deze gegevens een toegevoegde waarde van AHCL bij mensen met type 1 diabetes die ondanks standaard therapie niet de glykemische streefwaarden behalen. De onderzochte groep heeft in Nederland een vergoede indicatie om de stap naar een geavanceerd hybride closed loop (AHCL) -systeem te maken.

Referenties

1. Choudhary P, et al. Advanced hybrid closed loop therapy versus conventional treatment in adults with type 1 diabetes (ADAPT): a randomised controlled study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022 Sep 1;S2213-8587(22)00212-1.
2. Fokkert M, et al. Improved well-being and decreased disease burden after 1-year use of flash glucose monitoring (FLARE-NL4). BMJ Open Diabetes Res Care 2019; 7: e000809