De plaats van SGLT-2 remmers en GLP-1 analogen in de behandeling van type 2 diabetes: reden tot discussie?

Uit recente grote gerandomiseerde trials is naar voren gekomen dat, bij patiënten met type 2 diabetes en een hoog cardiovasculair risico,  GLP-1 analogen en SGLT-2 remmers een uitermate gunstig effect hebben op cardiovasculaire uitkomstmaten.  De veelbelovende resultaten van deze trials hebben ervoor gezorgd dat zowel de American Diabetes Association (ADA) samen met de European Association for the Study of Diabetes (EASD) , als de European Society of Cardiology (ESC) SGLT-2 remmers en GLP-1 analogen hebben opgenomen in hun richtlijnen voor de behandeling van type 2 diabetes. Echter, de inhoudelijke verschillen tussen het gezamenlijke ADA-EASD consensus rapport en de ESC behandelrichtlijn hebben voor veel discussie gezorgd.

Het is opmerkelijk dat, ondanks de mooie onderzoeksresultaten, slechts een klein deel van de patiënten met type 2 diabetes en een hoog cardiovasculair risico daadwerkelijk behandeld wordt met GLP-1 analogen of SGLT-2 remmers. De experts die betrokken zijn geweest bij het opstellen van het ADA-EASD consensus rapport en de ESC behandelrichtlijnen, vrezen dat dit deels toe te schrijven is aan de discrepante adviezen die in de  verschillende richtlijnen worden gegeven. Zij vonden het dan ook tijd om met enkele afgevaardigden van beide partijen samen te komen en te discussiëren over hun visie, met als doel een gezamenlijk advies te formuleren voor clinici. In de november editie van Lancet Endocrinology vindt u de uitkomsten van hun overleg. Hieronder vatten wij de belangrijkste punten voor u samen. 

Wat zijn de belangrijkste verschillen tussen het ADA-EASD consensus rapport en de ESC richtlijn op het gebied van de medicamenteuze behandeling van type 2 diabetes?

Patiënten met type 2 diabetes en manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden

Standpunt ADA-EASD. Bij patiënten met met type 2 diabetes en manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden wordt de voorkeur gegeven aan een GLP-1 analoog boven een SGLT-2 remmer om cardiovasculaire events te voorkomen. Echter, een SGLT-2 remmer is een goede alternatieve keuze, onafhankelijk van de hoogte van het HbA1c. Bij patiënten met type 2 diabetes en hartfalen of een chronische nierziekte heeft een behandeling met SGLT-2 remmers de voorkeur.

Standpunt ESC: Patiënten met met type 2 diabetes en manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden kunnen zowel met een SGLT2 remmer als een GLP-1 analoog worden behandeld, onafhankelijk van de hoogte van het HbA1c.

Patiënten met type 2 diabetes zonder manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden

Standpunt ADA-EASD: Bij patiënten met type 2 diabetes zonder manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden, maar met een verhoogd cardiovasculair risico, kan een behandeling met een GLP-1 analoog of SGLT-2 remmer overwogen worden ter preventie van cardiovasculaire events. Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie, albuminurie en/of hartfalen is er een voorkeur voor SGLT-2 remmers.

Standpunt ESC: Bij patiënten met type 2 diabetes zonder manifest atherosclerotisch cardiovasculair lijden, maar met orgaancomplicaties (bijvoorbeeld retinopathie, nefropathie), 3 of meer cardiovasculaire risicofactoren, of een lange duur sinds de diagnose van diabetes (> 10 jaar) met een verhoogd cardiovasculair risico  wordt aanbevolen te behandelen met een SGLT2 remmer of een GLP-1 analoog, onafhankelijk van de hoogte van het HbA1c.

Metformine

Standpunt ADA-EASD: bij alle patiënten met type 2 diabetes wordt aanbevolen om als eerste medicament te starten met metformine.

Standpunt ESC: Bij patiënten met type 2 diabetes en een niet verhoogd risico op cardiovasculaire events (dwz < 50 jaar oud, diabetes duur < 10 jaar, geen andere risicofactoren) wordt aanbevolen om als eerste medicament te starten met metformine. Bij patiënten met een hoger cardiovasculair risico of atherosclerotisch vasculair lijden wordt aanbevolen om als eerste medicament te starten met een SGLT-2 remmer of een GLP 1 analoog. 

Wat adviseren de experts uiteindelijk gezamenlijk aan behandelaren van patiënten met type 2 diabetes?

De auteurs geven allereerst aan dat er ondanks de verschillen in de aanbevelingen gedaan door de ADA-EASD en de ESC ook veel overeenkomsten zijn. Aan beide kanten wordt het belang van een multifactoriële aanpak aan beide kanten onderkend, met naast aandacht voor de medicamenteuze behandeling van diabetes ook nadruk op bijvoorbeeld een adequate behandeling van hypertensie of dislipidemie en advies ten aanzien van een gezonde levensstijl.

Met name de verschillende standpunten op het gebied van de plaats van metformine in de behandeling van type 2 diabetes heeft sinds het verschijnen van de aanbevelingen aanleiding gegeven tot discussie. Veel patiënten in de grote trials die verricht zijn gebruikten naast de SGLT-2 remmers of GLP-1 analogen ook metformine. Er is echter geen bewijs dat metformine de (gunstige) cardiovasculaire uitkomsten in deze trials heeft beïnvloed. De auteurs geven aan dat, hoewel ogenschijnlijk een heel ander advies wordt gegeven ten aanzien van metformine in de ADA-EASD en de ESC aanbevelingen, het verschil in behandeling in de praktijk mogelijk meevalt. Zij dragen als voorbeeld aan dat de meeste patiënten met diabetes al vrij kort na hun diagnose een tweede glucoseverlagend medicament nodig hebben om een goede glucoseregulatie te behouden. Indien een patient behandeld wordt volgens de ESC aanbevelingen zal vaak  metformine toegevoegd worden aan een SGLT-2 remmer of een GLP-1 analoog. Omgekeerd zal volgens de ADA-EASD aanbevelingen al relatief laagdrempelig een SGLT-2 remmer of een GLP-1 analoog toegevoegd worden bij een patient met een hoog risico op cardiovasculaire events of nefropathie. Ondanks dit voorbeeld blijft het opmerkelijk dat twee wezenlijk verschillende adviezen worden gegeven op basis van dezelfde wetenschappelijke gegevens.

In de grote trials met zowel SGLT-2 remmers als GLP-1 analogen worden gunstige cardiovasculaire effecten gezien bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico of een cardiovasculaire ziekte. De groep adviseert naar aanleiding van hun overleg daarom om patiënten met type 2 diabetes en een cardiovasculaire ziekte en/of een verhoogd cardiovasculair risico te behandelen met een GLP-1 anoloog of een SGLT2-remmer, er wordt door hen geen duidelijke voorkeur uitgesproken. Gezien de positieve effecten van SGLT-2 remmers bij patiënten met hartfalen of nierziekten in alle grote uitgevoerde trials (onder meer de DAPA-HF , EMPEROR-reduced, CREDENCE en DAPA-CKD trials) heeft een SGLT-2 remmer de voorkeur in het geval van hartfalen of chronische nierziekten of albuminurie. Indien deze behandeling niet getolereerd wordt, is een GLP-1 analoog de behandeling van keuze. De groep geeft aan dat de keuze van voor een GLP-1 analoog of een SGLT2 remmer genomen dient te worden op basis van comorbiditeit en deze niet beïnvloed dient te worden door de glykemische controle op dat moment.

Al met al is in de afgelopen jaren duidelijk geworden dat er een significante plek is ontstaan voor SGLT-2 remmers en GLP-1 analogen in de medicamenteuze behandeling van diabetes. Het is belangrijk dat zorgverleners de indicatie voor een SGLT-2 remmer of GLP-1 analoog herkennen bij hun patiënten met type 2 diabetes, omdat dit kan leiden tot een betere overleving met minder comorbiditeit.

Referentie: Marx et al. Guideline recommendations and the positioning of newer drugs in type 2 diabetes care. Lancet Diabetes Endocrinol 2020

Plaats een reactie