COVID-19 en diabetes; aandachtspunten voor klinici

Inmiddels heeft elke Nederlandse internist wel ervaring met patiënten met COVID-19 en diabetes. Maar wat levert de literatuur aan nuttige gegevens op voor deze combinatie? Hieronder een aantal aandachtspunten uit een lezenswaardig review in Diabetologia (Katulanda P, Matthews D, et al. April 2020).

Diabetes en infectie

De vatbaarheid voor infecties is bij type 1 en type 2 diabetes toegenomen. Daaraan dragen o.a. bij verminderde granulocytenfunctie, afgenomen T-cel respons en verminderde humorale immuniteit. Hoge glucosewaarden zijn voorspellers voor ongunstig beloop bij bepaalde infecties zoals pneumonie.

Hoe verging het patiënten met diabetes bij die andere twee epidemieën met een corona virus? Tijdens de SARS epidemie in 2002/2003 bleek diabetes een onafhankelijke voorspeller voor mortaliteit (OR 3.0; 95% CI 1.4, 6.3; p=0.005). Diabetes bleek ook een ongunstige voorspeller bij de MERS epidemie van 2012.

Ernstiger beloop

Mensen met diabetes hebben vermoedelijk geen toegenomen vatbaarheid voor COVID-19 maar wel een ongunstiger beloop. Blijkens een Chinese studie onder ruim 72.000 patiënten is de mortaliteit door COVID-19 bij diabetes rond 3 maal hoger dan bij niet-diabeten(7.3% v. 2.3%).  Over het beloop bij jonge mensen met type 1 diabetes zijn er geen gepubliceerde gegevens.

Prognostische markers

Verhoogde waarden van serum ferritine, LDH, CRP, procalcitonine voorspellen een ernstig beloop bij patiënten met COVID-19. Blijkens een kleine studie uit Wuhan (n=174) gaat diabetes, in vergelijking met niet-diabetes, gepaard met hogere inflammatiewaarden (hogere waarden voor CRP, BSE en IL-6, en sterkere neutrofilie en lymfopenie), met coagulopatie in de zin van hogere D-dimeren, vanzelfsprekend  met hyperglycemie, maar ook met een ernstiger pneumonie met hogere radiologische scores voor longschade en met een hogere mortaliteit. Echter, de patiënten met diabetes in deze studie waren ouder en hadden meer cardiovasculaire co-morbiditeit.

Relevantie van ACE2 bij SARS-CoV-2 en diabetes

Het receptor bindingsdomein van SARS-CoV-2 maakt gebruik van het gastheer ACE2 voor de fusie van de membranen van virus en gastheer. ACE2 is een glycoproteïne dat vooral tot expressie komt in nier, long, hart, pancreas en endotheel. ACE2 zet angiotensine I and II om in respectievelijk angiotensine-(1–9) en angiotensine(1–7). Het laatste werkt als vasodilatator en heeft anti-inflammatoire en cardioprotectieve effecten. Mogelijk is er zo een beschermende werking van ACE2 tegen acute inflammatoire beschadiging van de long. Is het dan misschien raadzaam om ACE-remmers en ARB’s als medicatie juist te stoppen? Nee, daarvoor bestaan er vooralsnog onvoldoende argumenten.

Klinische presentatie

Er zijn geen grote verschillen in presentatie bij patiënten met en zonder diabetes. De presentatie is vaak milder bij diabetes met minder koorts. Sterk verhoogde glucosewaarden kunnen een presenterend symptoom zijn, terwijl bij type 1 diabetes ketoacidose de reden van opname kan zijn.

Behandeling van patiënten met diabetes en COVID-19

De meeste mensen met COVID-19 ontwikkelen, zoals bekend, een niet ernstige ziekte die thuis behandeld kan worden. De auteurs vragen zich af of patiënten met diabetes en een vermoedelijke COVID-19 infectie niet beter primair klinisch behandeld kunnen worden vanwege de grotere kans op een slechte uitkomst. Frequente glucose monitoring, adequate hydratie en aandacht voor optimale glucose verlagende medicatie zijn sowieso van groot belang. Ook bij diabetespatiënten worden NSAID’s ontraden vanwege water- en zoutretentie waardoor mogelijk meer longschade en vanwege de mogelijke op-regulatie van ACE2. Adequate glucose verlaging is zeer gewenst, hetzij met orale middelen, hetzij met insuline. Metformine moet bij ernstig zieke patiënten gestopt worden vanwege de kans op melkzuuracidose.

Medicamenten vanwege co-morbiditeit

ACEI/ARBs zijn veelal essentieel voor de behandeling van hypertensie, hartfalen en diabetische nefropatie. Momenteel is er geen bewijs dat ACEI/ARBs ongunstig zijn voor mensen met diabetes en COVID-19, ook al zijn er speculaties over ongunstige effecten. Maar stoppen van deze medicatie brengt vanzelfsprekend ook risico’s met zich mee. De meeste internationale adviesorganen bevelen continuering van ACEI/ARBs aan. Voor aspirine geldt dat er geen sterke argumenten zijn om te stoppen. Ten aanzien van statines blijken er geen redenen om sowieso te stoppen, tenzij zich bijvoorbeeld sterke leverfunctiestoornissen voordoen.

Specifieke therapie voor COVID-19 bij diabetes

Voor mensen met diabetes gelden vaak specifieke bijwerkingen c.q. aanpassingen. Zie onderstaande tabel.

Therapeutisch middel Overwegingen t.a.v. mensen met diabetes
Chloroquine/ hydroxychloroquine • Hypoglycemie: voorzichtigheid t.a.v. dosering van insuline en middelen die de insuline productie stimuleren

• Verlenging van QT interval: aandacht voor patiënten met bekende cardiovasculaire voorgeschiedenis. Risico groter bij gebruik van azithromycine

Lopinavir/ritonavir

 

 

• Hyperglycemie, verslechtering van glycemische controle

• Interactie met statines: verhoogd risico op lever- en spier toxiciteit

Glucocorticoïden • Vatbaarheid voor secundaire bacteriële infecties

• Hyperglycemie

Remdesivir • Hepatotoxiciteit: voorzichtigheid met statines en bij bestaande NAFLD

Onbeantwoorde vragen

Het antwoord op diverse vragen is voorlopig duister: zijn mensen met diabetes vatbaarder voor COVID-19? Is diabetes werkelijk een onafhankelijke risicofactor voor mortaliteit? Vergroot type 1 diabetes de vatbaarheid voor en de ernst van COVID-19? Voorspelt de voorafgaande glycemische controle de vatbaarheid voor en de prognose van COVID-19? Moeten we ACEi/ARB’s en SGLT-2i nu juist continueren of stoppen?

Conclusie

COVID-19 is ons allen, patiënt of dokter, nog maar kortgeleden overkomen. Aannemelijk is dat mensen met type 2 diabetes een ongunstiger prognose hebben dan mensen zonder diabetes. Wat diabetes aan specifieke maatregelen vergt is ten dele misschien te beredeneren, maar voor een groot deel nog onduidelijk. Het komende jaar gaat ons ongetwijfeld meer leren over hoe wij de combinatie diabetes en COVID-19 het best kunnen behandelen.

Referentie

Katulanda P, Matthews D, et al. Diabetologia, April 2020 

Plaats een reactie